SURVEIIDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPANMASYARAKAT/SASARAN
TERHADAP KEGIATAN UKM
No.Dok :

DAFTAR No.Rev :
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
UPT dr. NUNUN AGUNG L
PUSKESMAS Penata Tk. I
GONDANG NIP. 19670620 199603 1 004

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO. KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Kepala Puskesmas membentuk tim

Penanggung Jawab UKM, Pelaksana
2. UKM dan tim survey mempersiapkan
materi kuisoner survey
Tim survey menyebarkan kuisioner
3.
survey
Tim survey menyebarkan koinioner
4. survey

Tim survey mengumpulkan hasil

5. survey

Tim survey melakukan rekap hasil

6. survey

Tim survey menyampaikan rekap

7. hasil survey kepada tim mutu

Tim mutu, Penanggung Jawab UKM,

dan Pelaksana UKM dengan analisis
data survey dan menyusun rencana
8. tindak lanjut
 Ketua tim mutu menyampaikan hasil
9.
survey di rapat tingkat puskesmas
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : x 100% = ........

Mojokerto, ……………………….
Pelaksana / Auditor

( )

2/2