PELAPORAN PROGRAM KESEHATAN DAN

KESELAMATAN KERJA
No.Dokumen :800/...../SOP.UKP/PKM-BP/VI/2016
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal terbit :
TILIK Puskesmas Rawat
Dinas Kesehatan Halaman : 1/1 Inap Plus Poned
Mesuji
Bukoposo
DitetapkanKepala
Puskesmas Rawat Inap HENDRI. AZ. SKM
Plus Poned Bukoposo NIP.197008211991031008
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas membuat format pencatatan laporan
hasil pelaksanaan kegiatan keselamatan dan kesehatan
kerja di laboratorium ?
2. Apakah petugas melakukan pencatatan tanda terima
bahan berbahaya dan beracun di laboratorium ?
3. Apakah petugas melakukan pencatatan pengelolaan
limbah medis ?
4. Apakah petugas melakukan pencatatan pembuangan
limbah medis dan limbah berbahaya ?
5. Apakah petugas mencatat secara rinci setiap kecelakaan
kerja yang terjadi di laboratorium ?
6. Apakah petugas mendokumentasikan hasil pelaksanaan
kegiatan K3 kepada Tim pengelola K3 di puskesmas ?
7. Apakah petugas melaporkan kegiatan pelaksanaan K3 di
puskesmas secara rutin (bulanan) ?
8. Apakah petugas melaporkan secara khusus pelaksanaan
program keselamatan kepada tim K3 di puskesmas
apabila terjadi kecelakaan kerja di laboratorium ?
9. Apakah petugas mencatat hasil verifikasi Tim K3 pada
saat pelaporan pelaksaan K3 di laboratorium ?
10. Apakah petugas menyimpan semua berkas dokumen
yang telah diverivikasi oleh pengelola K3?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Observer Tindakan,
...........................................................

...........................................................
NIP.