PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH

Jalan Sultan Mansyur Nomor 11 Telepon : (0921) 3161223 Fax : (0921) 3161107 Email : rsd_soasio80@yahoo.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Tanggal Pajanan : Jam :

Tanggal Laporan : Jam :

IDENTITAS KORBAN

Nama :…………………………………………………………. No. Telp :……………………………………………..

Pekerjaan :…………………………………………………………. Tempat Kejadian :……………………………………………..

Atasan Langsung :………………………………………………………… No. Telp Atasan :……………………………………………..

ROUTE PAJANAN

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut

Luka Pada Kulit Mata Lain-Lain

SUMBER PAJANAN

Darah Sputum Air Liur Feses Lain-Lain(Sebutkan) :……………………….

BAGIAN TUBUH YANG TERPAJAN SEBUT SECARA JELAS :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KRONOLOGIS KEJADIAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI HEPATITIS B : Sudah Belum

ALAT PELINDUNG : Dipakai Tidak Jenis :…………………………………………

PERTOLONGAN PERTAMA : Ada Tidak

PASIEN SUMBER DARAH/BAHAN INFEKSIUS (diketahui/tidak diketahui)

PEMERIKSAAN SEROLOGI :

Anti HIV (positif/negatif) HbSAG (positif/negatif) Anti HCV (positif/negatif)

Tidore, …………………………………….

Mengetahui

Atasan Langsung Pegawai terpajan

------------------------------- -------------------------------