PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533
BLITAR

DAFTAR CHEKLIS AUDIT INTERNAL UKM

UNIT :
NAMA AUDITE :
TANGGAL PELAKSANAAN :
N URAIAN YA TIDA TIDAK
O K BERLAKU
1 Ada jadwal posyandu terpampang
2 Apakah kader koordinasi dengan petugas
kesehatan bila ada perubahan jadwal
3 Apakah kader mempersiapkan pelaksanaan
posyandu
4 Apakah di tempat pelayanan ada sk
posyandu
5 Apakah petugas kesehatan membawa kit
posyandu lengkap
a. Tensimeter
b. Alat kontrasepsi
c. Kit imunisasi
d. Buku kohort
e. Kit ANC
f. Sarana pelayanan gizi (oralit, Fe)
6 Apakah ada struktur posyandu

7 Apakah SIP terisi lengkap

a. Data PUS
b. Data Penimbangan
c. Data Imunisasi
d. Data kelahiran
e. Data kematian
f. Data ibu hamil
8 Apakah system pelayanan posyandu 5 meja
9 Pelayanan di meja 1 : apakah kader
 mencatat nama, umur, nama orang tua
10 Pelayanan di meja 2 : hasil penimbangan
apakah ditulis di kertas kitir
11 Pelayanan di meja 3 : apakah kader
mencatat pada kms berdasarkan kertas kitir
12 Pelayanan di meja 4 : apakah kader
memberikan penyuluhan pada sasaran
sesuai permasalahan
13 Meja 5 : apakah petugas kesehatan
memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
14 Kegiatan lanjutan apakah ada pmt
penyuluhan dan penyuluhan kelompok
15 Apakah ada pertemuan paska posyadu yang
membahas hasil kegiatan posyandu
16 Apakah bidan mencatat hasil kegiatan
posyandu dalam buku kegiatan / kohort
17 Apakah kader posyandu merekap hasil
kegiatan posyandu

Prosentase : _____ x 100% = .%

Auditor Audite

() ()
NIP . NIP .