FORMULIR PENGUKURAN SUHU RUANGAN

RUANGAN :
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL PENGUKURAN
SHIFT URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM
SUHU°C

1 PETUGAS
KET.

TANGGAL PENGUKURAN
SHIFT URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JAM
SUHU°C

2 PETUGAS
KET.

Catatan:

- jam : periode pengukuran/pencatatan suhu dilakukan 2 (dua) kali sehari

- Suhu : diisi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (display suhu pada alat atau thermometer
- Petugas : diisi dengan inisial petugas saat melakukan pengukuran
- Ket : diisi dengan tanda  : bila hasil pengukuran sesuai standart
X : bila terjadi penyimpangan

STANDART SUHU

No RUANG SUHU °C
1 Operasi 20-23
2 Perawatan 21-24
3 Rawat intensif 21-24
4 Sterilisasi 20-24
5 Farmasi 15-30
6 Kulkas obat 2-8
7 gizi 20-24

Ket: pengecekan dilakukan oleh petugas/perawat masing-masing unitsetiap hari