Diagnosa:
Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan sekret kental, lengket.
Tujuan Umum:
Bersihan jalan nafas kembali efektif
Tujuan Khusus:
Dalam 4 – 6 jam bersihan jalan nafas kembali efektif
Data objektif:
- RR 16 – 20 x/mnt
- Sekret keluar saat batuk
- Ronchi berkurang
Data subjektif:
- Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
Intervensi Rasional
7. Indikasi:
Agen mukolitik menurunkan
7. Beri obat-obatan sesuai indikasi: kekentalan dan perlengketan sekret
Agen mukolitik, contoh asetilsistein paru untuk memudahkan
(mucomyst). pembersihan.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tak efektif, berhubungkan dengan sekret kental / sekret darah, kelemahan, upaya
batuk buruk, edema tracheal / faringeal dapat ditandai dengan:
Rencana jangka panjang : Menunjukan perilaku untuk memperbaiki / mempertahankan bersihan jalan
nafas.
Rencana keperawatan
1.
1. Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi, bantu pasien untuk latihan nafas dalam.
2. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; pengisapan sesuai dengan keperluan.
3. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum
dan adanya hemoptisis.
4. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman serta
penggunaan otot aksesori.
Rasionalisasi
1.
1. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan, ventilasi
meksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
1. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal ( misalnya ; efek infeksi dan atau tidak adekuat hydrasi )
sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan ( kapitasi ) paru atau luka
bronkial, dan dapat memerlukan evaluasi / intervensi lanjut.
1.
1. Mencegah obstruksi / aspirasi, penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu
mengeluarkan sekret.
2. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ronchi, mengi, menunjukan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan
pengguanaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif, atelektasis, kerusakan
membran alveolar kapiler, sekret kental, tebal, dan edema bronchial.
Rencana jangka pendek : Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan adekuat dengan
GDA dalam rentang normal.
Rencana jangka panjang : Bebas dari gejala distres pernafasan.
Rencana tindakan.
1. Tingkatkan tirah baring / batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai dengan keperluan.
2. Tunjukan / dorong bernafas bibir selama ekhalasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau
kerusakan parenkhim.
3. Kaji diespnoe, tachipnoe, tak normal / menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan,
terbatasnya ekspansi dinding dada & kelemahan.
4. Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan / atau perubahan pada warna kulit,
termasuk membran mukosa dan kuku.
Rasionalisasi.
3. Resiko tinggi infeksi ( penyebaran / aktivitas ulang ) berhubungan dengan pertahanan primer tak adekuat,
penurunan kerja silia / statis sekret, penurunan pertahanan / penekanan proses imflamasi, malnutrisi, kurang
pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.
Tujuan jangka pendek : Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko penyebaran
infeksi.
Tujuan jangka panjang : Menunjukan tehnik / melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan
lingkungan yang aman.
Rencana tindakan.
1. Anjurkan pasien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tissue & menghindari meludah
di tempat umum serta tehnik mencuci tangan yang tepat.
2. Kaji patologi / penyakit ( aktif / tak aktif diseminasi infeksi melalui bronchus untuk membatasi
jaringan atau melalui aliran darah / sistem limfatik ) dan potensial penyebaran melalui droplet
udara selama batuk, bersin, meludah,bicara, dll.
3. Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh anggota rumah, anggota, sahabat karib / teman.
Rasionalisasi.
1. Perilaku yng diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi dapat membantu menurunkan rasa
terisolir pasien & membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.
2. Membantu pasien menyadari / menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah
pengaktifan berulang / komplikasi. pemahaman begaiman penyakit disebarkan & kesadaran
kemungkinan tranmisi membantu pasien / orang terdekat mengambil langkah untuk mencegah infeksi
ke orang lain.
3. Orang – orang yang terpajan ini perlu program therapy obat untuk mencegah penyebaran infeksi.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
(hypertermi).
Rencana tindakan :
Rasionalisasi :
1. Cairan dalam tubuh sangat penting guna menjaga homeostasis (keseimbangan) tubuh. Apabila suhu
tubuh meningkat maka tubuh akan kehilangan cairan lebih banyak.
2. Suhu tubuh harus dipantau secara efektif guna mengetahui perkembangan dan kemajuan dari pasien.
3. Antibiotik berperan penting dalam mengatasi proses peradangan (inflamasi)
4. Jika metabolisme dalam tubuh berjalan sempurna maka tingkat kekebalan/ sistem imun bisa melawan
semua benda asing (antigen) yang masuk.
5. Resiko regimen terapi berhubungan dengan banyaknya kombinasi obat yang harus diminum
Rencana tindakan :
1. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian kombinasi obat.
2. Kaji dari efek penggunaan regimen terapi.
3. Berikan penyuluhan dan pendidikan kesehatan tentang ketidakteraturan berobat akan
menyebabkan resistensi.
Rasionalisasi :
1. Pengobatan terhadap penyakit TBC memerlukan kombinasi berbagai obat (obat antituberkulosis/ OAT)
yang diberikan selama 6 bulan atau lebih untuk dinyatakan sembuh.
2. Efek dari penggunaan regimen terapi dapat menyebabkan berbagai komplikasi.
3. Kombinasi obat yang telah diberikan telah disesuaikan dengan fase TB paru. Sehingga ketidakteraturan
akan menyebabkan resiko resistensi.
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Intervensi Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan napas tak 1. Kaji fungsi pernapasan 1. Penurunan bunyi napas
efektif berhubungan (bunyi napas, kecepatan, menunjukkan
dengan secret kental, atau irama, kedalama dan atelektasis, ronkhi
secret darah. penggunaan otot bantu menunjukkan akumulasi
napas). secret dan tidak
efektifnya pengeluaran
sekresi.
2. Pengeluaran dahak akan
2. Kaji kemampuan sulit bila secret sangat
mengeluarkan sekresi, kental (efek infeksi dan
catat karakter, volume hidrasi yang tidak
sputum dan adanya memadai).
hemoptisis.
3. Posisi fowler
3. Berikan posisi memaksimalkan
fowler/semifowler tinggi ekspansi paru dan
(yakni posisi tidur dengan menurunkan upaya
punggung bersandar di napas.
bantal atau seperti tidur
duduk) dan bantu pasien
untuk bernapas dalam dan
batuk efektif.
4. Bersihkan secret dari
mulut dan trakea, bila
perlu dilakukan 4. Hidrasi yang memadai
pengisapan (suction). dapat membantu
mengencerkan secret
dan mengefektifkan
pembersihan jalan
napas.
5. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi OAT 5. Pengobatan tuberculosis
(Obat Anti Tuberkulosis). terbagi menjadi dua
fase, yaitu fase intesif
(2-3 bulan) dan fase
lanjutan (4-7 bulan).
Paduan obat yang
digunakan terdiri atas
obat utama dan obat
tambahan.
5. Penurunan kadar
O2 (PO2) atau saturasi
dan peningkatan
4. Tingkatkan tirah baring, PCO2menunjukkan
batasi aktivitas dan bantu kebutuhan untuk
kebutuhan perawatan diri intervensi atau
sehari-hari sesuai keadaan perubahan program
pasien. terapi.
5. Kolaborasi pemeriksaan 6. Terapi oksigen dapat
AGD. mengoreksi hipoksemia
yang terjadi akibat
penurunan ventilasi atau
menurunnya permukaan
alveolar paru.
7. Kortikosteroid berguna
dengan keterlibatan luas
pada hipoksemia dan
bila reaksi inflamasi
mengancam kehidupan.
.
Perubahan nutrisi : 1. Kaji status nutrisi pasien, 1. Memvalidasi dan
kurang asupan nutrisi turgor kulit, berat badan, menetapkan derajat
dari kebutuhan ideal derajat penurunan berat masalah untuk
tubuh yang badan, integritas mukosa menetapkan pilihan
berhubungan keletihan, oral, kemampuan menelan, intervensi yang tepat.
anoreksia, dispnea dan riwayat mual atau muntah
peningkatan dan diare.
metabolisme tubuh.
2. Fasilitasi pasien untuk
memperoleh diet biasa
yang disukai pasien (sesuai
indikasi). 2. Memperhitungkan
keinginan individu dapat
memperbaiki asupan
3. Pantau asupan gizi.
danoutput makanan dan
timbang berat badan secara
periodik (sekali seminggu 3. Berguna dalam
mengukur keefektifan
asupan gizi dan
dukungan cairan.
4. Lakukan dan ajarkan
perawatan mulut sebelum
dan sesudah makan, serta
sebelum dan sesudah 4. Menurunkan rasa tak
intervensi atau enak karena sisa
pemeriksaan peroral. makanan, sisa sputum,
atau obat pada
pengobatan sistem
pernapasan yang dapat
5. kolaborasi dengan ahli merangsang pusat
gizi untuk menetapkan muntah.
komposisi dan jenis diet 5. Merencanakan diet
yang tepat. dengan kandungan gizi
yang cukup memenuhi
peningkatan kebutuhan
energy dan kalori,
sehubungan dengan
status hipermetabolik
pasien.
6. Multivitamin bertujuan
untuk memenuhi
kebutuhan vitamin yang
tinggi sekunder dari
6. Kolaborasi untuk peningkatan laju
pemberian multivitamin. metabolism umum.
7. Kolaborasi untuk
pemeriksaan laboratorium,
khususnya BUN (Blood
Urea Nitrogen), protein
serum dan albumin.
2. Orang-orang yang
masuk dalam kelompok
ini perlu mendapatkan
program terapi obat
3. Anjurkan pasien untuk untuk mencegah
menutup batuk/bersin penyebaran atau terjadi
dengan tisu dan minta infeksi.
pasien untuk menghindari 3. Perilaku-perilaku
meludah. tersebut diperlukan
4. Kaji tindakan control untuk mencegah
infeksi sementara dan penyebaran infeksi.
contohnya penggunaan
masker atau isolasi
pernapasan. 4. Dapat membantu
merunkan rasa terisolasi
pasien dan membuang
strigma social,
sehubungan dengan
5. awasi suhu sesuai penyakit menular.
indikasi. 5. Reaksi demam
merupakan indicator
adanya infeksi lebih
lanjut.
6. Tekankan pentingnya 6. Periode singkat berakhir
tidak menghentikan terapi 2-3 hari setelah
obat. kemoterapi awal, tetapi
adanya rongga atau
penyakit dan risiko
penyebaran infeksi
dapat berlanjut sampai
tiga bulan.
7. Adanya anoreksia atau
malnutrisi sebelumnya
merendahkan tahanan
terhadap proses infeksi
dan mengganggu
7. Dorong pasien untuk penyembuhan.
memilih atau mencerna
makanan seimbang.