Diagnosa Keperawatan/
Intervensi
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
Tujuan dan Kriteria
Rasional
Hasil
NOC: NIC
❖ Respiratory  Identifikasi etiologi/ factor pencetus,  Pemahaman penyebab kolaps paru
status : Ventilation contoh kolaps spontan, trauma, perlu untuk pemasangan selang dada
❖ Respiratory yang tepat dan memilih tindakan
infeksi, komplikasi ventilasi mekanik
status : Airway patency terapi yang tepat.
❖ Vital sign Status  Evaluasi fungsi pernapasan, catat  Distress pernapasan dan perubahan
kecepatan/ pernapasan serak, dyspnea, pada tanda vital dapat terjadi sebagai
Setelah dilakukan terjadinya sianosis, perubahan tanda akibat stress fisiologis dan nyeri
tindakan keperawatan vital. menunjukkan terjadinya syok b/d
selama ………..pasien hipoksia/ perdarahan
menunjukkan keefektifan  Kesulitan bernafas dengan ventilator
 Awasi kesesuaian pola pernapasan
pola nafas, dibuktikan atau peningkatan tekanan jalan napas
dengan kriteria hasil: bila menggunakan ventilasi mekanik
diduga memburuknya kondisi/ terjadi
❖ Mendemonstrasika dan catat perubahan tekanan udara. komplikasi (ruptur spontan dari bleb,
n batuk efektif dan terjadi pneumothorak).
suara nafas yang bersih,  Auskultasi bunyi napas.  Bunyi napas dapat menurun atau tidak
tidak ada sianosis dan ada pada lobus, segmen paru/ seluruh
dyspneu (mampu area paru (unilateral).
mengeluarkan sputum,  Area atelektasis tidak ada bunyi napas
mampu bernafas dg  Catat pengembangan dada dan posisi
dan sebagian area kolaps menurun
mudah, tidakada pursed trakea.
bunyinya.
lips)  Pengembangan dada sama dengan
❖ Menunjukkan  Kaji fremitus. ekspansi paru. Deviasi trahea dari area
jalan nafas yang paten sisi yang sakit pada tegangan
(klien tidak merasa pneumothoraks.
tercekik, irama nafas,
 Kaji adanya area nyeri tekan bila  Suara dan taktil fremitus (vibrasi)
frekuensi pernafasan
menurun pada jaringan yang terisi
dalam rentang normal, batuk, napas dalam.
cairan/ konsolidasi.
tidak ada suara nafas  Pertahankan posisi nyaman  Sokongan terhadap dada dan otot
abnormal) (peninggian kepala tempat tidur). abdominal buat batuk lebih efektif/
Tanda Tanda vital dalam
 Pertahankan perilaku tenang, bantu mengurangi trauma.
/mnt rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
 Bila selang dada di pasang :
klien untuk control diri dengan
gunakan pernapasan lambat/dalam.
 Membantu pasien alami efek fisiologis
- Periksa pengontrol pengisap untuk
jumlah hisapan yang benar (batas
air, pengatur dinding/ meja
disusun tepat).
- Periksa batas cairan pada botol
pengisap.
- Pertahankan pada batas yang di
tentukan.
- Observasi gelembung udara botol
penampung.
- Evaluasi ketidaknormalan/
kontuinitas gelembung botol
penampung.
- Tentukan lokasi kebocoran udara
(berpusat pada pasien atau system)
dengan mengklem kateter torak
pada bagian distal sampai keluar
dari dada.
- Klem selang pada bagian bawah
unit drainase bila kebocoran udara
berlanjut.
 Meningkatakan inspirasi maksimal,
meningkatkan ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
hipoksia yang dapat dimanifestasikan
sebagai ansietas/ takut.
- Mempertahankan tekanan negative
intrapleura sesuai yang diberikan,
meningkatkan ekspansi paru
optimum atau drainase cairan.
- Air botol penampung bertindak
sebagai pelindung yang mencegah
udara atmosfir masuk ke area
pleural.
- Gelembung udara selama ekspirasi
menunjukkan lubang angin dari
pneumothorak (kerja yang
diharapkan).
- Bekerjanya pengisapan,
menunjukkan kebocoran udara
menetap mungkin berasal dari
pneumothoraks besar pada sisi
pemasangan selang dada (berpusat
pada pasien), unit drainase dada
berpusat pada system.
- Bila gelembung berhenti saat
kateter di klem pada sisi
pemasangan, kebocoran terjadi
pada pasien (sisi pemasukan/
dalam tubuh pasien).
- Mengisolasi lokasi kebocoran
udara pusat system.
- Awasi pasang surut air
penampung menetap atau
sementara.
- Pertahankan posisi normal dari
system drainase selang pada
fungsi optimal.
- Catat karakteristik/ jumlah
drainase selang dada.
- Evaluasi kebutuhan untuk memijat
selang (milking).
- Pijat selang hati- hati sesuai
protocol, yang meminimalkan
tekanan negative berlebihan.
- Bila kateter torak putus/ lepas.
Obsevasi tanda distres pernapasan.
- Setelah kateter torak di lepas.
- Botol penampung bertindak
sebagai manometer intrapleural
(ukuran tekanan intrapleural),
sehingga fluktuasi (pasang surut)
tunjukkan perbedaan tekanan
antara inspirasi dan ekspirasi.
Pasang surut 2-6 selama inspirasi
normal dan sedikit meningkat saat
batuk. Fluktuasi berlebihan
menunjukkan abstruksi jalan napas
atau adanya pneumothorak besar.
- Berguna untuk mengevaluasi
kondisi/ terjadinya komplikasi atau
perdarahan yang memerlukan
upaya intervensi.
- Pemijatan mungkin perlu untuk
meyakinkan/ mempertahankan
drainase pada adanya perdarahan
segar/ bekuan darah besar atau
eksudat purulen (empiema).
- Pemijatan biasanya tidak nyaman
bagi pasien karena perubahan
tekanan intratorakal, dimana dapat
menimbulkan batuk/
ketidaknyamanan dada.
- Pemijatan yang keras dapat
timbulkan tekanan hisapan
intratorakal yang tinggi dapat
mencederai.
- Pneumothorak dapat terulang dan
memerlukan intervensi cepat untuk
cegah pulmonal fatal dan
gangguan sirkulasi.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Pain Level,
❖ pain control,
❖ comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
● Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
Tutup sisi lubang masuk dengan - Deteksi dini terjadinya komplikasi
kasa steril. penting, contoh berulang
Intervensi Kolaborasi pneumothorak, adanya infeksi.
 Kaji seri foto thorak.
 Mengawasi kemajuan perbaikan
hemothorak/ pneumothorak dan
ekspansi paru. Mengidentifikasi posisi
 Awasi GDA dan nadi oksimetri, kaji selang endotracheal mempengaruhi
kapasitas vital/ pengukuran volume inflasi paru
 Mengkaji status pertukaran gas dan
tidal.
ventilasi.
 Berikan oksigen tambahan melalui
kanula/ masker sesuai indikasi.  Alat dalam menurunkan kerja napas,
meningkatkan penghilangan distress
respirasi dan sianosis b/d hipoksemia.
Intervensi Rasional
NIC :
▪ Lakukan pengkajian nyeri secara  Dapat digunakan sebagai acuan untuk
komprehensif termasuk lokasi, pemberian terapi dan dapat berarti
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas adanya peradangan pada daerah yang
dan faktor presipitasi mengalami nyeri
▪ Observasi reaksi nonverbal dari  Alat menentukan adanya nyeri,
ketidaknyamanan kebutuhan terhadap/keefektifan obat
 Menurunkan stress dan rangsangan
▪ Kontrol lingkungan yang dapat berlebihan, meningkatkan istirahat
mempengaruhi nyeri seperti suhu  Membantu menurunkan intensitas nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan yang dirasakan
▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri  Meningkatkan relaksasi dan membantu
- Gangguan tidur (mata nonfarmakologi untuk ▪ Ajarkan tentang teknik non pasien memfokuskan perhatian pada
sayu, tampak capek, sulit mengurangi nyeri, farmakologi: napas dala, relaksasi, sesuatu disanping diri
atau gerakan kacau, mencari bantuan) distraksi, kompres hangat/ dingin sendiri/ketidaknyamanan. Dapat
menyeringai) ● Melaporkan bahwa menurunkan kebutuhan dosis/frekuensi
- Terfokus pada diri sendiri nyeri berkurang dengan analgesic
- Fokus menyempit menggunakan manajemen ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi  Analgesik dapat digunakan untuk
(penurunan persepsi nyeri nyeri: ……... meredakan nyeri, menekan batuk,
waktu, kerusakan proses ● Mampu mengenali menurunkan mukosa berlebihan,
berpikir, penurunan nyeri (skala, intensitas, meningkatkan kenyamanan/istirahat
interaksi dengan orang frekuensi dan tanda nyeri) ▪ Tingkatkan istirahat umum
dan lingkungan) ● Menyatakan rasa  Menurunkan fase akut dan penggunaan
- Tingkah laku distraksi, nyaman setelah nyeri ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti aktivitas berlebihan yang dapat
contoh : jalan-jalan, berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan mempresipitasi nyeri
menemui orang lain ● Tanda vital dalam berkurang dan antisipasi  Adanya penjelasan dapat membernarkan
dan/atau aktivitas, rentang normal ketidaknyamanan dari prosedur persepsi klien dan meningkatkan
aktivitas berulang-ulang) ● Tidak mengalami ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah kooperatif klien dan petugas
- Respon autonom (seperti gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali
diaphoresis, perubahan  Perubahan frekuensi jantung atau TD
tekanan darah, perubahan menunjukkan bahwa pasien mengalami
nafas, nadi dan dilatasi nyeri, khususnya bila alasan lain untuk
pupil) perubahan tanda vital telah terlihat
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Masalah Kolaborasi
Defisit Volume Cairan NOC : NIC :
❖ Fluid balance ● Pertahankan catatan intake dan  Berguna untuk mengidentifikasi
Berhubungan dengan:
❖ Hydration output yang akurat pengeluaran cairan / kebutuhan
- Kehilangan volume
❖ Nutritional Status : Food penggantian dan pilihan – pilihan
cairan secara aktif
and Fluid Intake yang memepengaruhi intervensi.
- Kegagalan mekanisme
Setelah dilakukan tindakan ● Monitor status hidrasi ( kelembaban  Berguna dalam mengevaluasi tanda –
pengaturan
keperawatan selama….. membran mukosa, nadi adekuat, tanda kekurangan cairan yang serius
defisit volume cairan tekanan darah ortostatik ), jika dan dibutuhkan untuk penggantian
DS :
teratasi dengan kriteria diperlukan cairan tambahan.
- Haus
hasil: ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan  Mengevaluasi kekurangan cairan
DO:
❖ Mempertahankan urine retensi cairan (BUN , Hmt , yang mempengaruhi intervensi yang
- Penurunan turgor
output sesuai dengan osmolalitas urin, albumin, total akan diberikan.
kulit/lidah
usia dan BB, BJ urine protein )
- Membran mukosa/kulit
normal, ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1  Hipotensi, takikardi, peningkatan
kering
❖ Tekanan darah, nadi, jam pernafasan mengindikasikan
- Peningkatan denyut nadi,
suhu tubuh dalam batas kekurangan cairan, mis:
penurunan tekanan darah,
normal dehidrasi/hipovolemia.
penurunan
❖ Tidak ada tanda tanda ● Kolaborasi pemberian cairan IV  Memperbaiki/mempertahankan
volume/tekanan nadi
dehidrasi, Elastisitas volume sirkulasi dan tekanan
- Pengisian vena menurun
turgor kulit baik, osmotik. Catatan : Pada awalnya
- Perubahan status mental
membran mukosa mungkin dibutuhkan peningkatan
- Konsentrasi urine
lembab, tidak ada rasa volume untuk mendukung volume
meningkat
haus yang berlebihan sirkulasi/mencegah hipotensi karena
- Temperatur tubuh
❖ Orientasi terhadap penurunan tonus vasomotor akan
meningkat
waktu dan tempat baik mengikuti pemberian Fluothane.
- Kehilangan berat badan
❖ Jumlah dan irama ● Monitor status nutrisi  Perubahan pada mortalitas usus dan
secara tiba-tiba
pernapasan dalam batas mual sangat mempengaruhi masukan
- Penurunan urine output
normal dan kebutuhan cairan, peningkatan
- HMT meningkat
❖ Elektrolit, Hb, Hmt risiko hidrasi.
- Kelemahan
 dalam batas normal  Mengganti cairan sesuai ketentuan
❖ pH urin dalam batas ● Berikan cairan oral melalui pemasukan oral.
normal ● Berikan penggantian nasogatrik  Mengganti kekurangan cairan.
❖ Intake oral dan intravena sesuai output (50 – 100cc/jam)
adekuat ● Dorong keluarga untuk membantu  Melibatkan keluarga klien dalam
pasien makan pemberian intervensi untuk
memenuhi nutrisi klien.
● Kolaborasi dokter jika tanda cairan  Tindakan darurat untuk memperbaiki
berlebih muncul meburuk kehilagan cairan agar tidak terjadi
● Atur kemungkinan tranfusi komplikasi.
● Persiapan untuk tranfusi  Tindakan untuk mengganti volume
darah.
 Pemasangan kateter untuk
● Pasang kateter jika perlu memfasilitasi pengukuran haluaran
dengan akurat.
 Memberikan informasi tentang status
● Monitor intake dan urin output setiap cairan/volume sirkulasi dan
8 jam kebutuhan penggantian.