FORMULIR PEMERIKSAAN FISIK KUDA

(PHYSICAL EXAMINATION FORM)

Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemilik :

1.Anamnesis 2. Signalement hewan 3. Status Present
Nama : 3.1 Keadaan Umum
Jenis hewan / spesies* : Perawatan :
Ras / Breed : Habitus / tingkah laku :

Warna bulu dan kulit :K: Gizi :

R:
Jenis kelamin : Pertumbuhan badan :
Umur : tahun Sikap berdiri :
0
Berat badan : kg Suhu tubuh : C
Tanda khusus : Frekuensi nadi : x/menit
Frekuensi nafas : x/menit

3. Status Present (lanjutan 1)

3.2 Adaptasi Lingkungan :
3.3 Kepala dan leher
Inspeksi
- Ekspresi wajah :
- Pertulangan kepala :
- Posisi tegak telinga :
- Posisi kepala :
Palpasi
- Turgor kulit : detik Capilary Refill Time : detik
Mata dan orbita kiri Mata dan orbita kanan
- Palpebrae : - Palpebrae :

- Cilia : - Cilia :
- Conjunctiva : - Conjunctiva :
- Membrana nictitans : - Membrana nictitans :

Bola mata kiri Bola mata kanan

- Sclera : - Sclera :
- Cornea : - Cornea :
- Iris : - Iris :
- Limbus : - Limbus :
- Pupil : - Pupil :
- Reflex pupil : - Reflex pupil :
- Vasa injection :- - Vasa injection :-

Hidung dan sinus-sinus :

 Mulut dan rongga mulut Telinga
- Rusak / lula bibir : - Posisi :
- Mukosa : - Bau :
- Gigi geligi : - Permukaan daun telinga :

- Lidah : - Krepitasi :

- Reflek panggilan :
Leher
- Perototan :
- Trachea :
- Esofagus :

3.4 Thorak : 3.4.1 Sistem Pernafasan

Inspeksi Perkusi
- Bentuk rongga thorax : - Lapangan paru-paru :
- Tipe pernafasan : - Gema perkusi :
- Ritme :
- Intensitas : Auskultasi
- Frekuensi : x per menit - Suara pernafasan :

- Suara ikutan :-
Palpasi - Antara in- dan expirasi :
- Penekanan rongga thorax : -
- Palpasi intercostals :-
3.4 Thorak: 3.4.2. Sistem Peredaran Darah
Inspeksi Auskultasi (lanjutan)
- Ictus cordis :- - Frekuensi : / 60 detik
- Intensitas :
Perkusi - Ritme :
- Lapangan jantung : - - Suara sistolik dan diastolik :
- Ekstrasistolik :-
- Lapangan jantung :-
- Sinkron pulsus dan jantung :

3.5. Abdomen dan Organ Pencernaan yang Berkaitan

Inspeksi Palpasi (profundal hewan kecil)
- Besarnya : - Epigastricus :

- Bentuknya : - Mesogastricus :
- Suara peristaltik : - Hypogastricus :
Lambung
- Isi usus halus :
 - Isi usus besar :

Auskultasi Anus
- Peristaltik usus :. - Sekitar anus :

- Refleks sphincter ani :

- Pembesaran kolon :
- Kebersihan daerah perineal :

Perkemihan dan Kelamin (Urogenitalis)

Jantan
- Perhatikan preputium :
- Perhatikan penis :
Keluarkan glans penis
- Besar :
- Bentuk :
- Sensitivitas :
- Warna :
- Kebersihan :
- Scrotum :
- Urethra :

3.6. Alat Gerak

Inspeksi Palpasi
- Perototan kaki depan : - Struktur pertulangan

- Perototan kaki belakang : - Kaki kiri depan :

- Spasmus otot : - Kaki kanan depan :

- Tremor : - Kaki kiri belakang :

- Sudut persendian : - Kaki kanan belakang :

- Cara bergerak-berjalan - Konsistensi pertulangan :

- Cara bergerak-berlari : - Reaksi saat palpasi :
- Panjang kaki depan ka/ki :

- Panjang kaki belakang ka/ki :

 Palpasi
- Lymphonodus popliteus
- Ukuran :
- Konsistensi :
- Lobulasi :
- Perlekatan/pertautan:
- Panas :
- Kesimetrisan ka/ki :
- Kestabilan pelvis
- Konformasi :
- Kesimetrisan :
- Tuber ischii :
- Tuber coxae :

Pemeriksaan Lanjutan :

Diagnosa :

Diferensial Diagnosa :

Prognosa :-

Terapi :

Surabaya, Desember 2019

Drh.Arya Pradana Wicaksono M.Vet

Pemeriksa