FORM PENGKAJIAN STUDI KASUS:

Mahasiswa praktikkan : (1) hari 1-2 sudah ditentukan (diberikan ) pasien untuk studi kasus dan
selesai pengkajian, (3) hari ke-3 mahasiswa sudah menuliskan rencana rindakan, implementasi
dan menuliskan evaluasi dengan caper (SOAP); (4) pembimbing / CI membimbing studi kasus
step by step.

PENGKAJIAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK

OLEH :

NAMA :

NIM :

(Laporan Lengkap Asuhan Disesuaikan Dengan Outline Laporan Studi Kasus)

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal :…………………. Pasien masuk rumah sakit tanggal:
……………………. Pukul :…............... dengan diagnosis medis :
……………………………………………………….

DATA SUBYEKTIF

1. Biodata Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (kaji keluhan utama saat masuk RS dan saat pengkajian jika pasien
bukan pasien baru) :

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

c. Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

4. Data Pola Kebiasaan Pasien Sebelum Sakit Dan Saat Sakit : (Dikaji Yang
Berhubungan Dengan Masalah Kdm Saja) Pengetikan Dengan Narasi
a. Pola makan dan minum sebelum sakit sesudah sakit
Makan
- Frekuensi
- Jenis
- Jumlah
 - Kesulitan

Minum

- Frekuensi
- Jenis
- Jumlah
- Kesulitan/ masalah

b. Pola istirahat tidur sebelum sakit sesudah sakit

Istirahat siang
- Waktu istirahat tidur
- Jumlah jam
- Kesulitan/ masalah
Istirahat malam
- Waktu istirahat tidur
- Jumlah jam
- Kesulitan/ masalah

c. Pola Eliminasi sebelum sakit sesudah sakit

BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Kesulitan/masalah

BAK

- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
 - Kesulitan/masalah

d. Personale hygiene sebelum sakit sesudah sakit

Mandi
- Frekuensi
- Penggunaan sabun
- Kesulitan/ masalah

Gigi

- frekuensi sikat gigi

- penggunaan pasta gigi
- kebersihan
- kesulitan / masalah

Rambut
- frekuensi cuci rambut
- kebersihan
- kesulitan/ masalah

Kuku

- frekuensi potong kuku

- kebersihan
- kesulitan/ masalah

5. DATA PSIKOSOSIAL
a. Perasepsi pasien tentang sakit :

b. Harapan tentang penyembuhan :

c. Apa yang dipikirkan saat ini:

 d. Kebiasaan merokok :

e. Kebiasaan minum alcohol :

f. Ketergantungan obat :

6. DATA SPIRITUAL

a. Kemampuan beribadah :

b. Keyakinan tentang sehat-sakit :

c. Keyakinan tentang penyembuhan :

d. Kebutuhan dibimbing oleh ahli agama (ustadz dll) :

DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Tingkat kesadaran
b. Kesadaran umum/ keadaan sakit
c. TB
d. BB
e. LILA
f. Status Gizi
g. Mobilitas
h. Cara berjalan
i. Gol. Darah
2. Pemeriksaan Ttv
a. Suhu
b. Denyut nadi (frek,irama)
c. Pernafasan (frek, pola)
d. Tekanan darah

3. Pemeriksaan Fisik Head To Too

1. Kulit, Rambut dan Kuku

a. Kulit

Inspeksi

- Warna kulit ( sebutkan lokasi ) :

- Lesi ( deskripsikan warna, lokasi, tekstur, ukuran, bentuk, distribusi, mobilotas):

Palpasi
- Kelembaban :
- Turgor :
- Edema :
- Suhu :
- Tekstur :

b. Rambut

Inpseksi
- Warna :
- Distribusi :
- Kuantitas :

Palpasi
- Tekstur :
c. Kuku
Inspeksi
- Warna :
- Sudut kuku :

Palpasi
- Insufisiensi sirkulasi ( CRT ) :

2. Kepala dan Leher

Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala/wajah :
- Kulit kepala dan benjolan/ lesi :

Mata
Inspeksi :
- Bentuk mata :
- Ketajaman penglihatan :
- Gerakan otot mata :
- Kelopak mata :
- Konjungtiva :
- Seklera :
- Pupil :
- reflek pupil :

Telinga
Inspeksi
- Bentuk aurikel :
- Teragus :
- Mastoid :
- Kanal telinga :
- Gendang telinga :

Hidung
Inspeksi
- H. Eksternal :
- Kepatenan lubang :
- Mukosa hidung :
- Pernapasan cuping hidung (PCH):

Mulut
Inspeksi
- Bibir :
- Mukosa oral :
- Gigi geligi :
- Gusi :
- Lidah :
- Farings :

Leher
Inspeksi
- Otot leher :
- Nodus Limfe :
- Kelenjar tiroid :
Palpasi kelenjar thyroid
Auskultasi kelenjar thyroid (jika ada pembesaran)

3. Payudara
Inspeksi
- Bentuk dan kesimetrisan :
Palpasi
- Konsistensi payudara :
- Massa
(jika ada deskripsikan : lokasi, diameter, bentuk, konsistensi, nyeri tekan, mobilitas,
tepi massa/ tidak) :

4. Dada
Inspeksi
- Bentuk dada kline dari depan dan belakang
- Bentuk tulang belakang
Palpasi
- Paru : - taktil fremitus :
- jantung : - letak PMI :
Askultasi
- Paru : - suara nafas :
- jantung : - bunyi jantung I/II :
bunyi jantung tambahan ( S3/S4) :

5. Perut
Inspeksi kulit
- Warna :
- Pola Vena :
- Meregang mengkilat :
- Bentuk abdomen :
- Striae :
- Jaringan parut :
- Pergerakan dinding perut :
- Massa / penonjolan/ distensi :
Auskultasi
- Bising usus :
- Bising pembuluh darah :
Perkusi abdomen
 Palpasi
- Hepar :
- Limpa :
- Acites :
- Ginjal :
- Kandung kemih :

6. Genetalial (gunakan sarung tangan)

Inspeksi
- Pengeluaran pervaginam :
- Edema :
- Varises :

7. Ekstremitas
a. Atas

Inspeksi

- Adakah pengecilan otot :

- Kesulitan pergerakan sendi (kontraktur) :
- Deformitas :
- Pembengkakan :
Palpasi
- Tonus otot :
- Edema (tekan pre tibia) :
- Pembengkakan :
- Keterbatasan gerak :
- Krepitasi :
- Akral :
- Capiraly refill time ( CRT ) :
Perkusi
- Reflek patella :
 Kekuatan otot :

b. Bawah

Inspeksi

- Adakah pengecilan otot :

- Kesulitan pergerakan sendi (kontraktur) :
- Deformitas :
- Pembengkakan :

Palpasi
- Tonus otot :
- Edema ( tekan pre tibia ) :
- Pembengkakan :
- Keterbatasan gerak :
- Krepitasi :
- Akral :
- Capillary refill time (CTR) :

Perkusi
- Reflek patella :
Kekuatan otot

4. Pemeriksaan Khusus Dan Penunjang ( tuliskan hasil yang mendukung masalah KDM )
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

b. Hasil pemeriksaan ( Rontgen, USG, EKG ) dan lain- lain

 5. Program Pengobatan : tuliskan tanggal, nama obat, dosis, waktu pemberian dan
rute

B. Identifikasi masalah KDM/ Analisis Data

Data Penunjang (DS, DO) Masalah

C. Rencana tindakan : berisikan tindakan mandiri dan kolaborasi diurutkan 1,2,3,4 …..dst
Tujuan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 7.
8.
9.

D. Pelaksanaan tindakan dan evaluasi / catatan pekembangan :

( minimal 3 hari pemberian asuhan, jika <3 hari dikonsultasikan dengan pembimbing/ CI)

Hari ke-/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi/Catatan

Perkembangan
( SOAP)
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
Hari ke-/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi/Catatan
Perkembangan
( SOAP)
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P: