(PHYSICAL EXAMINATION FORM)

Pemeriksaan Fisik Hewan

1.

Anamnesis

2.

Signalement hewan

Nama
Jenis
Hewan
Spesies
Ras / Breed

:
:
:

Warna Bulu & Kulit

Jenis Kelamin
Umur
Berat Badan
Tanda Khusus

:
:
:
:

4.

3. Status Present
3.1. Keadaan Umum
Perawatan
:
Habitus / tingkah :
laku
Gizi
:

Jantan / Betina
Thn/bln
Kg

Pertumbuhan
badan
Sikap berdiri
Suhu tubuh
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas

Status Present (lanjutan 1)

4.2. Adaptasi Lingkungan :

4.3. Kepala & Leher
Inspeksi
Ekspresi kepala
Pertulangan kepala
Posisi tegak telinga
Posisi kepala
Palpasi
-Turgor kulit
Mata & orbita kiri
-Palpebrae
-Cilia
-Konjunctiva
-Membrane nictitans
Bola Mata Kiri
-Sclera
-Cornea
-Iris
-Limbus
-Pupil
-Reflex pupil
-Vasa injectio
Hidung & sinus-sinus :
Mulut & rongga mulut
-Rusak / luka bibir
-Mukosa
-Gigi geligi
-Lidah

:
:
:
:

:
:
:
:
:

Mata & orbita kanan

-Palpebrae
-Cilia
-Konjunctiva
-Membrane nictitans

:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:

Bola Mata Kanan

-Sclera
-Cornea
-Iris
-Limbus
-Pupil
-Reflex pupil
-Vasa injectio

:
:
:
:
:
:
:

Telinga
- Posisi
- Bau
- Permukaan
- Krepitasi

:
:
:
:

:
:
:
:

Ada / tidak ada

:
:
:
:
:

Baik / Sedang /
buruk
Baik / Sedang /
buruk
C
X / menit
X / menit

Leher
-Perototan
-Trachea
-Esofagus

:
:
:

4.4. Thorak:
4.4.1. System Pernafasan
Inspeksi
-Bentuk Rongga thorax
-Type pernafasan
-Ritme

:
:
:

-Intensitas
-Frekuensi

:
:

Reflek panggilan

Perkusi
-Lapangan paru-paru
-Gema perkusi

:
:

Auskultasi
X / -Suara Pernafasan

menit
Palpasi
-Penekanan rongga thorax
:
-Palpasi intercostal
:
4.4. Thorak
4.4.2. Sistem Peredaran darah
Inspeksi
-Ictus Cordis
:

-Suara ikutan
-Antara ins & ekspirasi

:
:

Auskultasi (lanjutan)
-Frekuensi

X/
menit

Perkusi
-Lapangan jantung

4.4. Thorak
4.4.3. uji-uji lain
-Uji alu

-Uji Gumba

-Intensitas
-Ritme
-Suara systole & diastolic
-Ekstrasistolik
-Lapangan jantung
-Sinkron pulsus & jantung

:
:
:
:
:
:

Sakit / tidak
sakit
Sakit / tidak
sakit

1.5. Abdomen dan Organ Pencernaan yang Berkaitan

Inspeksi
-Besarnya
:
-Bentuknya
:
-legok Lapar
:
-suara
peristaltic :
lambung
Palpasi (profundal ruminansia kecil)
-Epigastricus
:
-Mesogastricus
:
-hypogastricus
:
-isi usus halus
:
-isi usus besar
:

Palpasi (Profundal hewan kecil)

- Epigastricus
- mesogaastricus
- hypogastricus
- isi usus halus

:
:
:
:

Isi usus besar

Palpasi (hewan besar)

- Tegangan isi perut
- sapi
- kuda
- frekuensi gerakan rumen

:
:
:

X
/ menit

-frekuensi
rumen
(uji tinju)

gerakan

Auskultasi
ruminansia
-rumen
-peristaltic usus
Auskultasi
Hewan kecil

(uji tinju)

Anus
- sekitar anus
- reflex spinhter ani
- glandula perianalis-anjing
- Pembesaran kolon kucing
- Kebersihan daerah perneal
- Hubungan dengan vulva
betina
-

:
:

-Peristaltic usus
Alat Perkemihan dan
Kelamin (Urogenitalis)
Jantan
-Perhatikan preputium

-Perhatikan penis
-Kelauarkan glands penis

- Besar
- Bentuk
- Sensitivitas
- Warna
- Kebersihan
-Scrotum
-Urethtra
-4.6. Alat Gerak
-Inspeksi
-Perototan kaki depan
-Perototan kaki belakang
-Spasmus otot
-Tremor
-Sudut persendian
-Cara bergerak berjalan

:
:
:
:
:
:
:

-Cara bergerak berlari

-

Palpasi
-Lymphonodus
popliteus
-Ukuran
-Konsistensi

X/
menit

:
:
:
:
:
:

Koordinatif/tidak
koordinatif
Koordinatif/tidak
koordinatif

Betina
- Lakukan
inspeksi
dan
palpasi
- Mukosa vagina
- Perhatikan
kelenjar
mamae
- Besar
- Letak
- Bentuk
- Kesimetrisan
- Konsistensi kelenjar
- Palpasi rectal
- Palpasi
- Struktur pertulangan
- Kaki kiri depan
- Kaki kanan depan
- Kaki kiri belakang
- Kaki kanan belakang
- Konsistensi pertulangan

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:

Reaksi saat palpasi

Letak reaksi sakit

Panjang kaki depan ka / ki
Panjang kaki belakang ka /
ki

:
:
:

identifikasi kondisi dermatologi ekstremitas bawah

:
:

Palpasi kaki belakang pada posisi menahan beban dan

tidak menahan beban, bandingkan kemudahan
mengangkat kaki belakang terhadap kaki depan dan kaki

belakang berlawanan
Catatan:
1. Kaki belakang harus lebih mudah diangkat
daripada kaki depan
2. Curiga sakit kerangka jika tungkai terlalu
mudah diangkat
-Lobulasi
-Perlekatan / pertautan
-Panas
-Kesimetrisan ka / ki
-Kestabilan pelvis
-konformasi
-kesimetrisan

:
:
:
:
:
:
:

-Kucing dan anjing

-Tuber ischii
-Tuber coxae

:
:

Catatan:
1. Palpasi anorectal dengan jari diperlukan pada
anjing yang lebih besar untuk menilai
kestabilan pelvis
2. Penekanan jari pada columna vertebralis harus
meluas dari persendian thoracolumbar melalui
segmen lumbosacral untuk mendeteksi
ketidakenakan atau keterbatasan pergerakan

PEMERIKSAAN LANJUTAN

PROGNOSA:

DIAGNOSA

TERAPI

DIFFERENSIAL DIAGNOSA

Tanggal

--------------------------------------

-------------------------------

Mahasiswa/Praktikan

Tanda Tangan Dokter