BAB III

STATUS ORANG SAKIT DAN FOLLOW UP PASIEN

Status Orang Sakit

Anamnesis Pribadi
Nama : Parasian Silaen
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor RM : 01.08.41.02
Tanggal Masuk : 05 April 2019

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Telaah : Hal ini dirasakan pasien sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Nafas berbunyi tidak dijumpai. Pasien juga
mengeluhkan batuk sejak ± 2 minggu yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna kehijauan.
Volume dahak 1 sendok/ kali batuk. Batuk berdarah tidak dijumpai. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada sejak ± 1 minggu yang lalu. Nyeri dada bertambah parah terutama
ketika menarik nafas. Riwayat demam dijumpai sejak ± 2 minggu yang lalu terutama pada
malam hari. Pasien juga merasa terdapat penurunan berat badan. Riwayat mengkonsumsi
OAT tidak dijumpai. Riwayat diabetes melitus tidak dijumpai. Riwayat hipertensi tidak
dijumpai. Riwayat merokok tidak dijumpai.

Status Present
Keadaan Umum
- Sensorium : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 110/90mmHg
- Temperatur : 36.5 oC
- Pernafasan : 30x / menit, reguler
- Nadi : 114x / menit, equal, t/v sedang
Keadaan Penyakit
- Anemi : +/+ - Eritema :-
- Ikterus : -/- - Turgor : <3 detik
- Sianose :- - Gerakan aktif :-
- Dispnoe :+ - Sikap tidur paksa :-
- Edema :-

Keadaan Gizi
BB : 35 kg TB : 156 cm
𝐵𝐵
𝐼𝑀𝑇 =
𝑇𝐵 𝑥 𝑇𝐵 (𝑚)
35
𝐼𝑀𝑇 =
1,56 𝑥 1,56
IMT = 14

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : dbn
- Sakit kalau di pegang :-
- Perubahan lokal :-
a. Muka
- Sembab :- - Parase :-
- Pucat :- - Gangguan lokal :-
- Kuning :-
b. Mata
- Stand mata : dbn - Jaundice : -/-
- Gerakan : dbn - Anemia : +/+
- Exoftalmus :- - Reaksi pupil :isokor
- Ptosis :- - Gangguan lokal :-
c. Telinga
- Sekret :- - Bentuk : dbn
- Radang :- - Atrofi :-
d. Hidung
- Sekret :- - Benjolan-benjolan : -
 - Bentuk : dbn
e. Bibir
- Sianonis :- - Kering :-
- Pucat :- - Radang :-
f. Gigi
- Karies :- - Jumlah : 32
- Pertumbuhan : dbn - Pyorroe alveolaris : -
g. Lidah
- Kering :- - Beslag :-
- Pucat :- - Tremor :-
h. Tonsil
- Merah :- - Membran : dbn
- Bengkak :- - Angina lacunaris :-
- Beslag :-

2. Leher
Inspeksi :
- Struma :- - Torticolis :-
- Kelenjar bengkak :- - Venektasi :-
- Pulsasi vena : dbn
Palpasi
- Posisi trachea : medial
- Tekan vena jugularis : R- 2 CmH2O
- Sakit / nyeri tekan :-
- Kosta servikalis : dbn

3. Thorax depan
Inspeksi
- Bentuk : Pergerakan dinding dada asimetris
- Bendungan vena :-
- Ketinggalan bernafas : Pada hemithoraks kanan
- Venektasi :-
- Pembengkakan :-
- Pulsasi verbal :-
 Palpasi
- Nyeri tekan : tidak dijumpai
- Fremitus suara : Stem fremitus melemah pada lapangan paru kanan
- Iktus : dbn

Perkusi
Paru
- paru
- Batas Paru Hati (R/A)
- Peranjakan
Jantung
- Batas atas jantung
- Batas kanan jantung
- Batas kanan jantung
- batas bawah jantung
: Redup di hemithoraks kanan
: dbn
: dbn
: kostovertebra 2 kiri
: linea parasternalis kanan
: 1 jari (1cm) medial dari linea midclavicula kiri
: diafragma

Auskultasi
- Paru-paru
- Suara pernafasan : Melemah pada lapangan paru kanan
- Suara tambahan : Ronchi (+/-) Wheezing (-/-)
- Cor
- Heart rate : 114 x/menit, regular, intensitas cukup
- Suara katup : M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
- Suara tambahan :-
o Desah jantung sistolis/ diastolis : -
o Gesek pericardial/ pleurocardial : -

4. Thorak belakang
Inspeksi
- Bentuk : Pergerakan dinding dada asimetris
- benjolan :-
- ketinggalan bernafas : pada hemithoraks kanan
- venektasi :-
 Palpasi
- Penonjolan-penonjolan
- Fremitus suara
Perkusi
- Suara perkusi paru
Auskultasi
- Suara pernafasan
- Suara tambahan
: tidak dijumpai
: Stem fremitus melemah pada lapangan paru kanan
: Redup di hemithoraks kanan
: Melemah pada lapangan paru kanan
: Ronchi (+/-) Wheezing (-/-)

5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak :-
- Venektasi / pembentukan vena :-
- Gembung :-
- Sirkulasi collateral :-
- Pulsasi :-
Palpasi
- Defens muskular :-
- Nyeri tekan :-
- Hrpar/ Ren/ Lien : tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi
- Peristaltik usus : (+) Normal

6. Genitalis
- Luka :-
- Sikatriks :-
- Nanah :-
- Hernia :-

7. Ekstrimitas
a. atas
- Bengkak : -/- - Reflex :
- Merah : -/- Biceps : +/+
 - Stand abnormal : -/- Triceps : +/+
- Gangguan fungsi : -/-
- Tes rumpelit : -/-
b. bawah
- Bengkak : -/-
- Merah :-
- Oedema : -/-
- Pucat :-
- Gangguan fungsi : -
- Varises :-
- Reflex :-
KPR : +/+
APR : +/+
Struple : -/-

ANAMNESA ORGAN
Anamnese Umum
- Badan kurang enak :+ - Tidur : Sulit tidur
- Merasa capek / lemas :+ - Berat badan : Normal
- Merasa kurang sehat :+ - Malas :+
- Menggigil :- - Demam :-
- Nafsu makan : dbn - Pening :+

1. Cor
- Dyspnoe d’effort : - - Cyanosis :-
- Dyspnoe d’repos : - - Angina pectoris :-
- Oedem :- - Palpitasi cordis :-
- Nycturia :- - Asma cardial :-

2. Sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten :- - Gangguan tropis :-
- Sakit waktu istirahat :- - Kebas-kebas :-
- Rasa mati ujung jari :-
3. Tractus respiratorius
- Batuk :+ - Stridor :-
- Berdahak :+ - Sesak nafas :+
- Haemaptoe :- - Pernafasan cuping :-
- Sakit dada waktu bernafas :+ - Suara parau :-

4. Traktus digestivus
A. Lambung
- Sakit di epigastrium :-
- Anoreksia :-
- Rasa panas di epigastrium :- - Mual-mual :+
- Muntah (freq, warna, isi, dll) : - - Dysphagia :-
- Hematemesisi :- - Foetor ex ore :-
- Ructus :- - Pyrosis :-

B. Usus
- Sakit di abdomen :- - Melena :-
- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : Dbn - Flatulensi :-
- Obstipasi :- - Haemorrhoid :-
- Diare (freq, warna, kosistensi) :-

C. Hati dan saluran empedu

- Sakit perut kanan :- - Gatal-gatal di kulit : -
- Asites :-
- Kolik :- - Oedema :-
- Icterus :- - Berak dempul :-

5. Ginjal dan saluran kencing

- Muka sembam :-
- Kolik :- - Oligouria :-
- Miksi (freg, warna, sebelum/ : 1500 cc/hari kuning - Anuris :-
Sesudah miksi, mengedan) - Polakisurin :-
- Polyuria :-
6. Sendi
- Sakit :- - Sakit digerakkan :-
- Sendi kaku :- - Bengkak :-
- Merah :- - Stand abnormal :-

7. Tulang
- Sakit :- - Faktur spontan :-
- Bengkak :- - Deformasi :-

8. Otot
- Sakit :- - Kejang-kejang :-
- Kebas-kebas :- - Atrofi :-

9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah :- - Muka pucat :-
- Mata berkunang-kunang :- - Bengkak :-
- Pembengkakan kelenjar :- - Penyakit darah :-
- Merah di kulit :- - Pendarahan sub kutan : -

10. Endokrin
a. Pankreas
- Poilidipsi :- - Pruritus :-
- Polifagi :- - Pyorrhea :-
- Poliuri :-

b. Tiroid
- Nervositas :- - Struma :-
- Exoftalmus :- - Miksodem : -

c. Hipofisis
- Akromegali :- - Distrfi adipos kongenital :-

11. Fungsi genital

- Ereksi : dbn
 - Libido sexual : dbn

12. Susunan saraf

- Hipoastesia :- - Sakit kepala :-
- Parastesia :- - Gerakan tics :-
- Paralisis :-
- Penglihatan : Dalam batas normal

13. Panca indra

- Penglihatan : Dalam batas normal - Pengecapan : Dalam batas normal
- Pendengaran : Dalam batas normal - Perasaan : Dalam batas normal
- Penciuman : Dalam batas normal

Anamnesa penyakit terdahulu : tidak dijumpai riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat pemakaian obat : tidak dijumpai pemakaian obat sebelumnya

Anamnesa makanan
- Nasi : frek 3x/hari - Sayur-Sayuran : cukup
- Ikan : cukup - Daging : cukup

Anamnesa keluarga
- Penyakit-penyakit keluarga : Tidak di jumpai
- Penyakit seperti orang sakit : Tidak di jumpai
- Anak-anak, hidup, mati : 0,0,0

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 12,99 103 ul 4,0 – 11,0
RBC 3,26 106 ul 4,00 – 5,40
HGB 8,4 g/dl 12-16
 Hematokrit 25,6 % 36,0-48,0
MCV 78,5 fL 80,0- 97,0
MCH 25,8 pg 27,0 -37,0
MCHC 32,8 g/dL 31,5 – 35,0
PLT 354 103 ul 150-400

Kimia Klinik
Fungsi Hati Hasil Satuan Nilai normal
SGOT 83 U/L 0 – 40,00
SGPT 30 U/L 0 – 40,00
Alkalin Fosfatase 124 U/L 30 -142
Blilirubin Total 0,61 mg/dL 0 – 1,20
Bilirubin Direk 0,30 mg/dL 0,05 – 0,30

Fungsi Ginjal Hasil Satuan Nilai normal

Ureum 24 mg/dL 10 – 50,00
Kreatinin 0,41 mg/dL 0,60 – 1,20
Uric Acid 4,10 mg/dL 3,50 -7,00

KGD Ad random : 74 mg/dl

Analisa Gas Darah
Hasil Satuan Nilai Normal
PH 7,622 7,35 -7,45
PCO2 29,00 mmHg 35 -35
PO2 105,00 mmHg 80 -100
HCO3 30,20 mmol/L 22 – 26
Base Excess 8,80 mmol/L -2 – 2,00
O2 saturasi 99,00 % 95 - 98
Hasil Foto Thoraks

Hasil USG Thoraks :

Efusi pleura kanan dengan punctum maksimum 2,5 cm

Resume
Keluhan Utama : Dyspnoe
Telaah : Dyspnoe (+) sudah dialami dalam 1 minggu ini. Dyspnoe tidak
dipengaruhi aktivitas & cuaca. Batuk (+) sejak 2 minggu ini, dahak (+) berwarna kehijauan ,
Haemaptosis (-), nyeri dada (+) sejak 1 minggu ini terutama saat menarik nafas. Riwayat
demam (+). Riwayat konsumsi OAT (-), DM (-), hipertensi (-), merokok (-).

Diagnosa Banding :
- Hidropneumothoraks
- Emfisema pulmonal
- Pleuritis

Diagnosa sementara
Hidropneumothoraks Dextra ec TB Paru
Rencana Penatalaksanaan
1. Aktivitas: Tirah baring
2. Diet: MB
3. Punksi pleura
4. Medikamentosa
- O2 2-3 liter/menit via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Dexametason 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidine 50 gr/12 jam/hari
- Ambroxol syr 3 x C1
- Paracetamol 2 x 500 mg

Anjuran
- Cek TCM
- kultur sputum

Follow Up Pasien
06-04-2019
S: Sesak nafas (+), Batuk berdahak(+), Nyeri dada (+)
O: Sensorium: CM, TD: 110/80 , HR: 114x/i , RR: 26x/ i , Temp: 38,0oc
PF:
Kepala: konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cmH2O, pemb. KGB (-)
Thorax:
SP: melemah pada lapangan paru kanan
ST: Ronchi (+/-)
Abdomen: soepel, H/LR: ttb, BU (+) N
Extremitas: edema (-/-)
A: Hidropneumotoraks dextra ec TB Paru
P: Tirah baring
Diet MB
O2 2-3 liter/i
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv
Inj. Ranitidine 50 mg/12jam/iv
Ambroxol syr 3 x C1
Paracetamol tab 2 x 500mg
R/ Cek TCM Sputum dan USG thoraks
9-04-2019
S: sesak napas (+), batuk berdahak(+), demam (+),keringat malam (+)
O: Sensorium: CM, TD: 100/60 , HR: 80x/i , RR: 30x/i , Temp: 38,5oc
PF:
Kepala: anemis (+/+), ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cmH2O, pemb. KGB (-)
Thorax:
SP: melemah pada lapangan paru kanan
ST: Ronchi (+/-)
Abdomen: soepel, H/LR: ttb, BU (+) N
Extremitas: edema (-/-)
A: Hidropneumotoraks dextra ec TB Paru
P: Tirah baring
Diet MB
O2 2-3 liter/i
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv
Inj. Ranitidine 50 mg/12jam/iv
Inj. Aminofluid
Ambroxol syr 3 x C1
Paracetamol tab 2 x 500mg
4FDC 1 X 3tab (malam)

10-04-2019
S: sesak napas (+), batuk berdahak(+), demam (+),keringat malam (+), gatal-
gatal dipunggung
O: Sensorium: CM, TD: 100/60 , HR: 80x/i , RR: 30x/i , Temp: 38,5oc
PF:
 Kepala: anemis (+/+), ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cmH2O, pemb. KGB (-)
Thorax:
SP: melemah pada lapangan paru kanan
ST: Ronchi (+/-)
Abdomen: soepel, H/LR: ttb, BU (+) N
Extremitas: edema (-/-)
A: Hidropneumotoraks dextra ec TB Paru
P: Tirah baring
Diet MB
O2 2-3 liter/i
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv
Inj. Ranitidine 50 mg/12jam/iv
Inj. Aminofluid / hari
Inj. Furosemide 1 amp/12 jam
Transfusi PRC 2 bag
Ambroxol syr 3 x C1
Paracetamol tab 2 x 500mg
Cetirizine HCL 1 x1
4FDC 1 X 3tab (malam)
R/ konsul kulit kelamin

11-04-2019
S: sesak napas (+), batuk berdahak(+), demam (+),keringat malam (+), gatal-
gatal dipunggung
O: Sensorium: CM, TD: 100/60 , HR: 80x/i , RR: 30x/i , Temp: 38,5oc
PF:
Kepala: anemis (-/-), ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cmH2O, pemb. KGB (-)
Thorax:
SP: melemah pada lapangan paru kanan
ST: Ronchi (-/-)
 Abdomen: soepel, H/LR: ttb, BU (+) N
Extremitas: edema (-/-)
A: Hidropneumotoraks dextra ec TB Paru
P: Tirah baring
Diet MB
O2 2-3 liter/i
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv
Inj. Ranitidine 50 mg/12jam/iv
Inj. Aminofluid / hari
Inj. Furosemide 1 amp/12 jam
Transfuse 2 bag PRC
Ambroxol syr 3 x C1
Paracetamol tab 2 x 500mg
Cetirizine HCL 1 x1
4FDC 1 X 3tab (malam)
Punksi pleura
14-04-2019
S: sesak napas (-), batuk berdahak(+), demam (+)
O: Sensorium: CM, TD: 100/60 , HR: 80x/i , RR: 30x/i , Temp: 37,6oc
PF:
Kepala: anemis (-/-), ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cmH2O, pemb. KGB (-)
Thorax:
SP: melemah pada lapangan paru kanan
ST: Ronchi (-/-)
Abdomen: soepel, H/LR: ttb, BU (+) N
Extremitas: edema (-/-)
A: Hidropneumotoraks dextra ec TB Paru
P: PBJ
4FDC 1 X 3tab (malam)
 BAB I V
DISKUSI KASUS
Teori Pasien
Definisi
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan Pasien laki-laki 21 tahun dengan keluhan
dimana terdapat udara dan cairan di dalam sesak nafas yang telah dialami os 7 hari
rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya sebelum masuk rumah sakit, nyeri dada
jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai terutama saat menarik nafas.
dengan nanah (empiema) dan hal ini
dinamakan dengan piopneumotoraks

Faktor Resiko
Seks ratio laki-laki dibandingkan perempuan = Pasien berjenis kelamin laki laki dan
5 : 1. Pneumothoraks lebih sering ditemukan hidropneumothoraks pada hemithoraks
pada hemithoraks kanan daripada hemithoraks dextra
kiri

Penegakan diagnosis Ditemukan padapasien :

Anamnesis : Anamnesis :
Faktor resiko : Sesak nafas (+), nyeri dada, batuk (+)
Perokok, usia 18-40 tahun, bertubuh tinggi dan
kurus, atau kehamilan Inspeksi :
Riwayat penyakit paru, baik akut maupun Pergerakan dinding dada asimetris,
kronis, riwayat trauma hemithoraks kanan tertinggal
Gejala Klinis :
Sesak nafas, bernafas terasa berat, nyeri dada Palpasi :
dan batuk Stemfremitus hemithoraks kanan melemah
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Perkusi :
Terlihat pasien sesak nafas, pergerakan dada Redup pada hemithoraks kanan
berkurang, batuk, sianosis, serta iktus cordis
tergeser kearah yang sehat.
Palpasi : Auskultasi :
Dijumpai spatium interkostalis yang melebar, Suara pernafasan hemithoraks kanan
strem fremitus melemah, trakea tergeser ke melemah
arah ayng sehat, dan iktus cordis tidak teraba
atau tergeser kea rah yang sehat.
Perkusi :
Dijumpai redup pada thoraks.
Auskultasi :
Dijumpai suara pernafasan yang melemah
sampai menghilang.
Penatalaksanaan Ditemukan pada pasien :
Tindakan dekompresi : - dilakukan pemasangan punksi pleura
Evakuasi cairan dan udara dari rongga pleura, - pemberian OAT
dapat memakai infus set, jarumabbocath, pipa
Water Sealed Drainage (WSD)
Pehisapan terus menerus (Continous Suction)

Tindakan Bedah :pleurodosis

Pengobatan tambahan : bila terdapat proses

lain di paru, pengobatan ditujukan terhadap
proses penyebabnya ( missal tuberculosis)
 BAB V
KESIMPULAN

Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam
rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai
dengan nanah (empiema) dan hal ini dinamakan dengan piopneumotoraks. Diagnosis
hidropneumthoraks dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan
penunjang berupa foto thoraks, MRI, USG, ataupun CT-Scan. Penatalaksanaan umum
hidropneumothoraks meliputi observasi dan pemberian tambahan oksigen, aspirasi sederhana
dengan jarum dan pemasangan torakostomi dengan atau tanpa pleurodesis. Penatalaksanaan
tambahan adalah mengobati factor penyebab. Prognosis hidropneumothoraks tergantung dari
penyakit paru yang mendasari.