Rumah Sakit Haji Kamino

Jl. Sriwijaya No.56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan, LAMPUNG, RM : ___________________________
email: rs_hajikamino@yahoo.co.id Telp. 0812 7209 5786
Nama : __________________________________

ASESMEN PRA ANESTESI Tanggal Lahir : _______ /___________ /_____________

Usia : _______________________ (L / P)

A. IDENTIFIKASI MASALAH SISTEM ORGAN

Apakah pernah atau sedang mengalami : Apakah pernah atau sedang mengalami :

Penyakit Respirasi Kelainan Darah

Merokok __________ bks/hari; berhenti _____________ Risiko perdarahan atau mendapat pengencer darah
Asthma Mengalami atau keturunan sickle cell disease
Emfisema/Bronkitis Riwayat transfusi darah
Sesak saat istirahat HIV Positif/AIDS
Infeksi saluran nafas atas dalam 2 minggu Tidak ada
Sleep Apnea Penyakit Mata
Menggunakan CPAP Penyakit Mata/Glaukoma/Ablasio Retina
Tidak ada Tidak ada
Penyakit Kardiovaskular Penyakit Telinga
Nyeri dada/Serangan Jantung Penyakit Telinga/Berdenging/Tuli
Irama jantung irregular Tidak ada
Masalah sirkulasi Kanker
Penyumbatan pembuluh darah tungkai atau paru Kanker/Kemoterapi/Radioterapi
Hipertensi Jika Ya, uraikan __________________________________
Tidak ada Tidak ada
Penyakit Neurologis Kelainan Psikiatri
Stroke atau stroke ringan (TIA) Kelainan Psikiatri
Kejang Jika Ya, uraikan __________________________________
Masalah punggung atau leher Tidak ada
Keterbatasan fisik Untuk Wanita
Pelupa, hilang ingatan, bingung Apakah mungkin Anda hamil ?
Sklerosis multiple/DIstrofi otot Hari pertama menstruasi ________________________
Cedera saraf/Spinal Paskamenopause/Histerektomi
Neuropathi Tidak ada / Not applicable
Tidak ada
Riwayat Anestesi/Sedasi
Diabetes Anestesi dalam 1 tahun terakhir
Diabetes Riwayat intubasi sulit
Tidak ada Penolakan/keberatan terhadap anestesi spinal
Masalah Tiroid Efek samping anestesi/sedasi
Hipertiroid/Hipotiroid/___________________________ Malignant Hyperthermia
Tidak ada PONV (Mual muntah paska anestesi)
Masalah Saluran Kemih Mengetahui risiko makan atau minum pada hari
Masalah Ginjal/Buli/Prostat saat dianestesi
Jika Ya, uraikan ___________________________________ Tidak ada
Tidak bisa BAK setelah anestesi Karena obat-obatan dapat berinteraksi dengan
Dialisis, Jadwal ___________________________________ obat anestesi apakah :
Tidak ada Riwayat konsumsi alkohol rutin atau dalam
Masalah Gastrointestinal waktu 24 jam
Penyakit Hati (Ikterus/Hepatitis) Konsumsi steroid/kortison dalam waktu satu tahun
Hiatal hernia/Refluk/Heartburn Konsumsi obat yang dijual dipasar dalam
Lain-lain _________________________________________ waktu 30 hari
Tidak ada Tidak ada

PSIKOLOGIS DAN KULTURAL

Keadaan Psikologis : Tenang Cemas/Gelisah Bingung Tidak Kooperatif

Kultural : Penolakan/keberatan terhadap transfusi darah
Lain-lain _____________________________________________________________________
Tidak ada

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas RM 43-b hal 1/2
Rumah Sakit Haji Kamino
TANDA VITAL PEMERIKSAAN PENUNJANG

TD : ___________ mmHg Nadi : _______ x/mnt Laboratorium (Tanggal: _____________________)

Suhu : ________°C Pernapasan : _______ x/mnt Hemoglobin : __________________ Na : _______________
SpO2 : ________ % Hematokrit : __________________ K : _______________
EVALUASI JALAN NAFAS Leukosit : __________________ Cl : _______________
Gigi Trombosit : __________________ Ca : _______________
Lengkap Ompong Goyah Glukosa : __________________ INR : _______________
Overbite Protrusi
Ureum : __________________ PT : _______________
Buka Mulut 3 jari
Creatinin : __________________ PTT : _______________
Ya Tidak
Jarak Thyro-mental 3 jari Lain-lain : _________________________________________
Ya Tidak : _________________________________________
Malampati : : _________________________________________
I II III IV
Tidak dapat/Sulit dinilai (Tidak Kooperatif) Ro Thoraks (Tanggal : _____________________)
ROM Leher ________________________________________________________
Baik Terbatas
________________________________________________________
Kelainan jalan nafas lain:
Jika Ya, Uraikan ___________________________________
EKG (Tanggal : _____________________)
Tidak ada
________________________________________________________
PARU ________________________________________________________
Bunyi Nafas tambahan __________________________
Normal Lain-lain (Tanggal : _____________________)
________________________________________________________
JANTUNG
________________________________________________________
Irama irreguler
Murmur
Gallop
Normal

B. MEMBERIKAN ANESTESI YANG AMAN BERDASAR PENGKAJIAN PASIEN

ASA 1 2 3 4 5 E
.......................................................................................................
.......................................................................................................

C. RENCANA ASUHAN ANESTESI

GA Regional Monitoring Anesthesia Care ____________________________

D. JENIS TINDAKAN ANESTESI

E. INFORMASI OBAT ANALGESIA PASCA OPERASI

Telah diberikan Informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi, yaitu:
..............................................................................
..............................................................................

Tanggal ______________________ Pukul ___________

Penata/Asisten Dokter

( ..................................................... ) ( ..................................................... )
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

RM 43-b hal 2/2 Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas