PAB
Standar EP Elemen Penilaian
Standar PAB 1
Rumah sakit menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
kapasitas pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang berlaku.
Standar PAB 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter anastesi yang
kompeten.
1 Rumah sakit telah menetapkan R
regulasi pelayanan anestesi dan
sedasi dan pembedahan meliputi
poin a - c pada gambaran umum.
2 Pelayanan anestesi dan sedasi D
yang telah diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien
3 Pelayanan anestesi dan sedasi D
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari
sesuai dengan kebutuhan pasien.
W
1 Rumah sakit telah menerapkan D
pelayanan anestesi dan sedasi
secara seragam di seluruh area
seusai regulasi yang ditetapkan.
 W

2 Rumah sakit telah menetapkan R

penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang
kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.

3 Bila memerlukan profesional D

pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi
dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut.

W
 Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.
1 . Rumah sakit telah D
melaksanakan pemberian sedasi
moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan.

2 Peralatan dan perbekalan gawat O

darurat tersedia di tempat
dilakukan sedasi moderat dan
dalam serta dipergunakan sesuai
jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.

3 PPA yang terlatih dan D

berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.

W
 Standar PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta melaksanakan
monitoring.
Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik
klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan
dalam
1 Tenaga medis yang diberikan R
kewenangan klinis memberikan
sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d)
pada maksud dan tujuan.
2 Profesional pemberi asuhan R
(PPA) yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten meliputi
poin a) – d) pada maksud
dan tujuan.
3 Kompetensi semua PPA yang D
terlibat dalam sedasi moderat
dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
1 Rumah sakit telah menerapkan D
pengkajian prasedasi dan dicatat
dalam rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
 W

2 Rumah sakit telah menerapkan D

pemantauan pasien selama
dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan
dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.

3 Kriteria pemulihan telah D

digunakan dan
didokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau
siap untuk ditransfer/
dipulangkan.

Standar PAB 4 1 . Pengkajian pra-anestesi telah D

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang dilakukan untuk setiap pasien
kompeten dan telah diberikan kewenangan yang akan dilakukan anestesi.
klinis pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra-anestesi dan prainduksi.

W

Standar PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
sedasi atau anestesi didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
2 Pengkajian prainduksi telah D
dilakukan secara terpisah untuk
mengevaluasi ulang pasien
segera sebelum
induksi anestesi.
W
3 Kedua pengkajian tersebut telah D
dilakukan oleh PPA yang
kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
W
1 Rumah sakit telah menerapkan D
pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau
anastesi.
2 Pemberian informasi dilakukan D
oleh dokter spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan
anastesi/sedasi
W
 Standar PAB 6
Status fisiologis setiap pasien selama
tindakan sedasi atau anestesi dipantau
sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK)
dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Standar PAB 6.1
Status pasca anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan pasien dipindahkan
/ditransfer /dipulangkan dari area pemulihan
oleh PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku yang ditetapkan
rumah sakit.
1 Frekuensi dan jenis pemantauan D
selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada
status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang
dilakukan.
2 Pemantauan status fisiologis D
pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
1 Rumah sakit telah menerapkan D
pemantauan pasien
pascaanestesi baik di ruang
intensif maupun di ruang
pemulihan dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
2 Pasien dipindahkan dari unit D
pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif a) –
c) pada maksud dan tujuan.

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan
berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan
pembedahan didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan.
W
3 Waktu dimulai dan D
dihentikannya proses pemulihan
dicatat di dalam rekam medis
pasien.
W
1 Rumah sakit telah menerapkan R
pengkajian prabedah pada
pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai.
2 Diagnosis praoperasi dan D
rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di
rekam medik.
1 . Rumah sakit telah menerapkan D
pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang
memberi keputusan.
 dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan.
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang
memberi keputusan.
2 Pemberian informasi dilakukan D
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan
kedokteran.
1 . Laporan operasi memuat poin D
a) – h) pada maksud dan tujuan
serta dicatat pada
formulir/template yang
ditetapkan rumah sakit.
W
2 Laporan operasi telah tersedia D
segera setelah operasi selesai
dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan
selanjutnya

Standar PAB 7.3
Rencana asuhan pascaoperasi disusun,
ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis
dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan
selanjutnya
W
1 Rencana asuhan pascaoperasi D
dicatat di rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
W
2 Rencana asuhan pascaoperasi D
termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
3 Rencana asuhan pascaoperasi D
diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
W
 Standar PAB 7.4 1 Rumah sakit telah R
Perawatan bedah yang mencakup implantasi mengidentifikasi jenis alat implan
alat medis direncanakan dengan yang termasuk dalam cakupan
pertimbangan khusus tentang bagaimana layanannya.
memodifikasi proses dan prosedur standar.

2 Kebijakan dan praktik mencakup R

poin a) – h) pada maksud dan
tujuan.

3 Rumah sakit menerapkan proses D

untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu
implan medis

W
 Instrumen Survei Nilai

1) Regulasi/penetapan pelayanan anestesi dan sedasi meliputi:

a) Pengorganisasian pengelolaan pelayanan sedasi dan anaestesi terintegrasi.

b) Pelayanan sedasi

c) Pelayanan anestesi.

2) Regulasi tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar rumah sakit untuk keadaan darurat
dan pengganti sementara. (Lihat Std PAB 2 EP 3).
3) Regulasi tentang PPK untuk pelayanan sedasi dan anestesi.
Bukti dari laporan kegiatan bulanan, pelaksanaan pelayanan anestesi-sedasi yang telah
diberikan sesuai kebutuhan pasien.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi,

• Staf anestesi, termasuk penata/perawat
Anestesi.

Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien.

Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi

Staf anestesi.
1) Bukti tentang penerapan pelayanan anestesi dan sedasi yang seragam di seluruh area sesuai
regulasi yang ditetapkan.

2) Kriteria pelayanan anestesi yang seragam adalah kegiatan dibawah kendali dokter anestesi.

3) Kriteria pelayanan sedasi yang seragam dapat dilakukan diluar kamar bedah dengan:
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;

e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau.
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi.

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi:
a) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi;
b) Melakukan pengawasan administratif;
c) Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan; dan
d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan anestesi

1) Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA dari luar rumah sakit,
untuk kondisi kedaruratan.

2) Untuk pengganti sementara, ada

bukti proses kredensial melalui Komite Medis dan SIP di rumah sakit asal ybs.

Penanggung jawab pelayanan anestesi.

Bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai:

a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;

b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;

c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;

e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau.
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi.

Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
• Staf farmasi.

Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.
1) Regulasi tentang penetapan tenaga medis (dokter spesialis anestesi) yang memberikan
sedasi moderat dan dalam sesuai :
a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika ada komplikasi.

2) SPK-RKK dokter spesialis anestesi.

Regulasi tentang SPK RKK Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) Pemantauan yang diperlukan;
b) Bertindak jika ada komplikasi;
c) Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) Kriteria pemulihan.

Bukti SPK-RKK dalam file kepegawaian semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan
dalam

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
• Kepala/staf SDM.

Bukti penerapan pengkajian pra sedasi (form pengkajian prasedasi) dan dicatat dalam rekam
medis meliputi :
a) Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang
digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;

c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan;

d) Pemberian sedasi secara aman; dan

e) Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

Bukti penerapan pemantauan pasien selama sedasi moderat dan dalam oleh staf anestesi yang
kompeten dicatat di rekam medis.

• Penanggung jawab pelayanan Anestesi

• Staf anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/ dipulangkan.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra anestesi dengan konsep IAR
oleh dokter anestesi sesuai PPK.

• DPJP
• Pasien/keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK.

DPJP.
Bukti pengkajian pra anestesi dan pra induksi terisi lengkap dan ditanda tangani oleh PPA yang
kompeten.

Dokter Anestesi.
Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan
sedasi atau anestesi.

• DPJP
• Pasien/keluarga.

Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dan
didokumentasikan di formulir persetujuan atau penolakan tindakan anastesi/sedasi.

• Dokter Anestesi
• Dokter Bedah.
Bukti tentang pelaksanaan jenis pemantauan selama tindakan sedasi dan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan pencatatan dengan frekuensi sesuai regulasi.
Termasuk bukti pemantauan anestesi lokal.

• Dokter Anestesi
• Dokter Bedah.

Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan status fisiologis pasien yang menjalani anestesi.

• Dokter Anestesi
• Staf Anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di
ruang pemulihan.

• Dokter Anestesi
• Staf Anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemindahan pasien dari unit pascaanestesi
(atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan kriteria dengan alternatif :

a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang dokter spesialis
anestesi yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah sakit
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau
penata anastesi yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh
rumah sakit, tercatat dalam rekam medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi.

c) Pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya di

unit perawatan intensif.
Staf anestesi.
Bukti dalam rekam medis tentang waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan.

Staf Anestesi.
Regulasi Pelayanan Pembedahan yang mengatur tatakelola pembedahan mulai dari
penjadwalan, pengkajian, informed consent, rencana asuhan pascabedah.

1) Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai, sesuai
regulasi rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.

DPJP.

Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian prabedah.

DPJP.

Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah
bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;

b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;

c) Memungkinan komplikasi dan dampak;

d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien;

e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.

• DPJP
• Pasien/keluarga.

Bukti tentang pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran.

DPJP.

Bukti tentang pelaksanaan laporan operasi dalam formulir laporan operasi yang memuat:

a) Diagnosis pascaoperasi;

b) Nama dokter bedah dan asistennya;

c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
DPJP.
1) Bukti laporan operasi terisi lengkap sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya.
2) Bukti laporan operasi bila dilakukan di ruang intensif.

DPJP.
Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP).

DPJP.
1) Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien

2) Rencana pascaoperasi dapat dibuat sebelum operasi.

• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain.

Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi diubah

/dikembangkan berdasarkan pengkajian ulang pasien.

• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
Regulasi tentang penetapan jenis alat implan yang termasuk dalam pelayanan rumah sakit

Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi
dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
(staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat medis
misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam medis.

Bukti proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien, Rumah Sakit (kamar
Operasi) mempunyai format pelaporan penggunaan implan yang dapat ditelusur bila
diperlukan.

• Kepala/staf unit kamar operasi

• Kepala/staf unit farmasi

Bukti pelaksanaan proses untuk melacak pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya recall implan medis. Untuk penerapan traceability, saran
agar rumah sakit meminta pasien melapor bila ada perubahan alamat/no kontak.

• Kepala/staf unit kamar operasi

• Kepala/staf unit farmasi.
Hasil Telusur (Fakta &
Rekomendasi SUPERVISI INTERNAL
Analisis)

pedoman pengorganisasian kamar

bedah,

pedoman pelayanan sedasi,

pedoman pelayanan anestesi,

pedoman pelayanan anestesi,

draft MOU
ppk anestesi
lihat buku sensus laporan harian
anestesi

asesmen anestesi rekam medis

konvensional,

daftar jaga dr spesialis dan penata

anestesi

asesmen anestesi rekam medis

konvensional, form anestesi lokal
di poli gigi,
pedoman pelayanan anestesi dan
sedasi, cek spk rkk dr anestesi,

lihat mou terkait dr naestesi luar

yang membackup di rs

draft MOU dan bukti kredensial

terkait pengganti sementara dr
spesialis anestesi
form anestesi

form anestesi, form anestesi lokal

meliputi seluruh area
spk rkk anestesi
Informed consent anestesi
form anestesi

form anestesi

Form anestesi

troley emergency/box emergency

di setiap unit yang
dapatmelakukan sedasi moderat
dan dalam

jadwal jaga, cek penata anestesi

dan dr anestesi ada acls nya/aktif
atau tidak ?
pedoman pelayanan anestesi, ppk
anestesi

spk rkk dr anestesi,

spk rkk dr anestesi,

cek di file kepegawaian spk dan

rkk, dr dan panata anestesi

form pra sedasi

form pra sedasi

form pra sedasi

form pra sedasi

form pra sedasi

form pra sedasi bagian kesimpulan

cek apakah dr anestesi, /penata

anestesi, mengisi lembar
pemantauan saat tindakan sedasi
dan ada bukti ttd nya

form anestesi bagian kriteria

pemulihan sampai transfer

lihat asesmen pra anestesi, RM

konvensional, yang sudah diisi
lihat asesmen pra induksi RM
konvensional, yang sudah diisi

lihat asesmen pra anestesi, dan

pra induksi di isi lengkap dan
ditanda tngani

inform concern anestesi, diisi

lengkap,

inform concern anestesi, diisi

lengkap, dan di ttd dr sp anestesi
lihat asesmen anestesi bagian
monitoring anestesi, asesmen
sedasi, form pemantauan anestesi
lokal

lihat asesmen anestesi bagian

pemantauan status fisiologis
pasien,

cek asesmen anestesi bagian serah

terima pasien di ruang pemulihan

cek asesmen anestesimulai dari

skor pemulihan ampai selesai

cek asesment anestesi bagian

ruang pemulihan
cek asesment anestesi bagian
ruang pemulihan sampai transfer
pasien

asesmen anestesi pasien yang

pindah ke GICU

asesmen anestesi, bagian

pemantauan di ruang rr, dri awal
smpai berkahir, (lihat jam nya)

pedoman pelayanan bedah

asesmen pra bedah diisi lengkap

asesmen pra bedah RME diisi

lengkap (lihat bagian pengkajian)

inform concern bedah yang terisi,

inform concern bedah yang terisi,
memuat infromasi termasuk
manfaat resiko, persetujuan atau
penolakan tindakan dan di ttd dpjp

CEK RME, laporan operasi, diisi

lengkap,

TDD

CEK RME, laporan operasi, diisi

lengkap,
TDD

CEK RME, cppt, asuhan pasca

operasi, lihat waktu nya harus
kurang dari 24 jam.

lihat cppt semua PPA terkait

asuhan pasien pasca bedah

RME RENCANA PSCA OPERASI

YANG SUDAH DI BUAT SEBEUM
DILAKUKAN OPERASI

CPPT PASIEN POST OP YANG

MENDAPATKAN TAMBAHAN ATAU
PERUBAHAN RENCANA ASUHAN
KARENA PERUBAHAN KONDSI
HASIL PENGKAJIAN
ULANG( CONTOH PASIEN POST OP
YANG DI TRANSFUSI KARENA
PERDARAHAN)
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
KETERANGAN

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA
OKA

OKA

OKA

OKA

OKA
 OKA /GICU

OKA/GICU/VK/UGD/POLI GIGI

OKA
OKA

OKA

OKA

OKA

OKA /GICU

OKA /GICU/FARMASI

OKA /GICU/FARMASI

OKA/GICU

OKA/GICU
 OKA

OKA

OKA/SDM

OKA/SDM

OKA
OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA
OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA
OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA
 OKA

OKA

OKA

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU
IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

IGD/VK/IRNA/GICU/
NICU

OKA

OKA

OKA
 OKA

IRNA/GICU

IRNA/GICU

IRNA/GICU

IRNA/GICU

IRNA/GICU

IRNA/GICU
OKA

OKA

OKA

OKA

OKA

OKA
 POKJA
Standar EP Elemen Penilaian Instrum
NO INSTALASI
standar PAB 1 2 pelayanan anestesi dan D
rumah sakit menerapkan sedasu yang telah diberikan
pelayanan anestesi, sedasi dapat memenuji kebutuhan
moderat dan dalam untuk pasien.
memenuhai kebutuhan pasien
sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang
berlaku

1. kamar bedah
W

3 Pelayanan anestesi dan D

sedasi tersedia 24 jam 7
(tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien
0

standar PAB 2 1 Rumah sakit telah D

rumah sakit menerapkan
pelayanan anestesi, sedasi secara
seragam di seluruh area sesuai
regilasi yang ditetapkan
menerapkan pelayanan
anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area
seusai regulasi yang
ditetapkan.

kamar bedah

2..

2..
standar PAB 3
pemberian sedasi moderat dan
dalam dilakukan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan rumah
sakit
W
2 Rumah sakit telah R
menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi
dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang
kompeten yang
melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan
tujuan.
3 Bila memerlukan profesional D
pemberi asuhan terdapat
PPA dari luar rumah sakit
untuk memberikan
pelayanan anestesi dan
sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi
dan sedasi terhadap PPA
tersebut
1 Rumah sakit telah D
melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam
yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai
dengan poin a) - f) pada
maksud dan tujuan.
3. kamar bedah

2 Peralatan dan perbekalan O

gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
W

3 PPA yang terlatih dan D

berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu
mendampingi dan siaga
selama tindakan sedasi
dikerjakan. W

standar PAB 3.1 1 Tenaga medis yang diberikan R

tenaga medis yang kompeten dan
berwenang memberikan
pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan
monitoring
4 kamar bedah
kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat
dan dalam harus kompeten
dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
 2 Profesional pemberi R
asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab
melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi
moderat dan dalam harus
kompeten meliputi poin a)
– d) pada maksud
dan tujuan.

3 Kompetensi semua PPA D

yang terlibat dalam sedasi
moderat dan dalam tercatat
di file kepegawaian.

standar PAB 3.2 1 Rumah sakit telah D

rumh sakit menerapkan
panduan praktik kilinis untuk
pelayanan sedasi moderat dan
dalam
menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan
tujuan

W
1. kamar bedah
1. kamar bedah
standar PAB 4
profesional pemberi asuhan
PPA yang kompeten dan telah
5 kamar bedah diberikan kewenangan klinis
pelayanan anestesi melakukan
asemen pra-anestesi dan
prainduksi
2 Rumah sakit telah D
menerapkan pemantauan
pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat
dan dalam oleh PPA yang
kompeten dan di catat di
rekam medik.
3 Kriteria pemulihan telah D
digunakan dan
didokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali
dan atau siap untuk
ditransfer/ dipulangkan. W
1 . Pengkajian pra-anestesi D
telah dilakukan untuk
setiap pasien yang akan
dilakukan anestesi.
W
2 Pengkajian prainduksi D
telah dilakukan secara
terpisah untuk
mengevaluasi ulang pasien
segera sebelum
induksi anestesi.
W
 standar PAB 5
risiko, manfaat, alternatif
tindakan sedasi atau anesyesi
didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili
6 kamar bedah pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
standar PAB 6
status fisiologis setiap pasien
sekama tindakan sedasi dan
anestesi dipantau sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK)
dan didokumentasikan salam
7 rekam medis
1 Rumah sakit telah D
menerapkan pemberian
informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau
pihak yang akan
memberikan keputusan
tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan
sedasi atau anastesi.
2 Pemberian informasi D
dilakukan oleh dokter
spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan
tindakan anastesi/sedasi
1 Frekuensi dan jenis D
pemantauan selama
tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan
pada status praanestesi
pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur
pembedahan yang
dilakukan.
W

standar PAB 6.1
status pasca anestesi pasien di
pantau dan didokumentasikan,
dan pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulan
gkan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
8 kamar bedah menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit
2 Pemantauan status D
fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
1 Rumah sakit telah D
menerapkan pemantauan
pasien
pascaanestesi baik di ruang
intensif maupun di ruang
pemulihan dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
2 Pasien dipindahkan dari D
unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan
dihentikan) sesuai dengan
kriteria baku yang
ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada
maksud dan tujuan.

standar PAB 7
asuhan setip pasien bedah
direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien
kamar bedah
W
3 Waktu dimulai dan D
dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam
rekam medis
pasien.
W
1 Rumah sakit telah R
menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yang
akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai.
2 Diagnosis praoperasi dan D
rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di
rekam medik.

standar PAB 7.1
risiko manfaat alternatif
tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien dan
atau keluarga pihak lain yang
berwenang yang memberikan
kamar bedah keputusan
10
standar PAB 7.2
informasi yang terkait dengan
operasi dicatat dalam laporan
operasi dan digunakan untuk
kamar bedah
menyusun rencana asuhan
lanjutan
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di
rekam medik.
1 . Rumah sakit telah D
menerapkan pemberian
informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau
pihak yang akan
memberikan keputusan
tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian
produk darah bila
diperlukan) kepada pasien W
dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang
memberi keputusan.
2 Pemberian informasi D
dilakukan oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
1 . Laporan operasi memuat D
poin a) – h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat
pada formulir/template
yang ditetapkan rumah
sakit.
 menyusun rencana asuhan
lanjutan
11
standar PAB 7.2
informasi yang terkait dengan
operasi dicatat dalam laporan
operasi dan digunakan untuk
menyusun rencana asuhan
lanjutan
yang ditetapkan rumah
sakit.
2 Laporan operasi telah D
tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke ruang
lain untuk perawatan
selanjutnya
1 Rencana asuhan D
pascaoperasi dicatat di
rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
 menyusun rencana asuhan penanggung jawab
lanjutan pelayanan (DPJP).

2 Rencana asuhan D
pascaoperasi termasuk
rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien.

12 kamar bedah W

3 Rencana asuhan D
pascaoperasi diubah
berdasarkan pengkajian
ulang pasien.

W
 CEKLIS
Instrumen Survei SUPERVISI / DOC
INSTRUMEN SUPERVISI
YA TIDAK
bukti laporn kegiatan bulanan, pelaksanaan lihat buku sensus laporan harian anestesi
pelayanan anestesi-sedasi yang telah
diberikan sesuai kebutuhan pasien.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi,

• Staf anestesi, termasuk penata/perawat
Anestesi.

Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi asesmen anestesi rekam medis
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan konvensional,
kebutuhan pasien.

Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan daftar jaga dr spesialis dan penata
penata /perawat anestesi anestesi

1) Bukti tentang penerapan pelayanan asesmen anestesi rekam medis

anestesi dan sedasi yang seragam di seluruh konvensional, form anestesi lokal di poli
area sesuai regulasi yang ditetapkan. gigi, VK, UGD
2) Kriteria pelayanan anestesi yang seragam
adalah kegiatan dibawah kendali dokter
anestesi.
3) Kriteria pelayanan sedasi yang seragam
dapat dilakukan diluar kamar bedah dengan:
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat
sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed consent)
untuk prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan
geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan
sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau.
• Penanggung jawab pelayanan anestesi,
• Staf anestesi, termasuk penata/perawat
Anestesi.

Regulasi tentang penetapan penanggung pedoman pelayanan anestesi dan

jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah sedasi, cek spk rkk dr anestesi,
seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi:
a) Mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga regulasi;
b) Melakukan pengawasan administratif;
c) Melaksanakan program pengendalian mutu
yang dibutuhkan; dan
d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan
sedasi dan anestesi

1) Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi lihat mou terkait dr naestesi luar yang
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan membackup di rs
anastesi dan sedasi terhadap pelayanan
anestesi dan sedasi oleh PPA dari luar rumah
sakit, untuk kondisi kedaruratan. 2) Untuk
pengganti sementara, ada
bukti proses kredensial melalui Komite Medis
dan SIP di rumah sakit asal ybs.

Penanggung jawab pelayanan anestesi. draft MOU dan bukti kredensial terkait
pengganti sementara dr spesialis
anestesi

Bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat lihat buku sensus laporan harian anestesi
dan dalam yang seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai:

a) Area-area di dalam rumah sakit tempat form anestesi, form anestesi lokal
sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan; meliputi seluruh area

b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi; spk rkk anestesi

c) Persetujuan medis (informed consent) Informed consent anestesi

untuk prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan form anestesi bagian biodata umur dll
geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;

e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan form anestesi bagian jumlah peralatan
sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi medis yg di gunakan
moderat atau dalam; dan

f) cara memantau: form anestesi bagian kolom pemantauan

status fisiologis
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi.

Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan troley emergency/box emergency di

gawat darurat tersedia di tempat dilakukan setiap unit yang dapatmelakukan sedasi
sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan moderat dan dalam
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
• Staf farmasi.

Daftar jaga PPA yang kompeten dan pedoman pelayanan anestesi, ppk
berwenang untuk memberikan bantuan hidup anestesi
lanjut (advance) selama tindakan sedasi
dilakukan

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

1) Regulasi tentang penetapan tenaga medis pedoman pelayanan anestesi, ppk

(dokter spesialis anestesi) yang memberikan anestesi
sedasi moderat dan dalam sesuai :
a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan
zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika ada komplikasi.

2) SPK-RKK dokter spesialis anestesi. spk rkk dr anestesi,

Regulasi tentang SPK RKK Profesional spk rkk dr anestesi,
pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung
jawab melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) Pemantauan yang diperlukan;
b) Bertindak jika ada komplikasi;
c) Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) Kriteria pemulihan.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi,

• Staf anestesi, termasuk penata/perawat
Anestesi.
Bukti penerapan pengkajian pra sedasi lihat buku sensus laporan harian
(form pengkajian prasedasi) dan dicatat anestesi
dalam rekam medis meliputi :

• Penanggung jawab pelayanan anestesi cek di file kepegawaian spk dan rkk,
• Staf anestesi dr dan panata anestesi
• Kepala/staf SDM.

bukti laporn kegiatan bulanan, pelaksanaan lihat buku sensus laporan harian
pelayanan anestesi-sedasi yang telah anestesi
diberikan sesuai kebutuhan pasien.

a) Mengidentifikasi masalah saluran form pra sedasi bagian pengkajian

pernapasan yang dapat memengaruhi jenis
sedasi yang digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap risiko form pra sedasi bagian evaluasi
tindakan sedasi;

c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkat form pra sedasi bagian perencanaan
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasarkan prosedur/tindakan yang akan
dilakukan;

d) Pemberian sedasi secara aman; dan form pra sedasi bagian cara
pemberian
e) Menyimpulkan temuan hasil form pra sedasi bagian temuan hasil
pemantauan pasien selama prosedur.
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi.
Bukti penerapan pemantauan pasien selama cek apakah dr anestesi, /penata
sedasi moderat dan dalam oleh staf anestesi anestesi, mengisi lembar pemantauan
yang kompeten dicatat di rekam medis. saat tindakan sedasi dan ada bukti ttd
nya

• Penanggung jawab pelayanan Anestesi

• Staf anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang kriteria form anestesi bagian kriteria
pemulihan telah digunakan untuk pemulihan sampai transfer
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih
kembali dan atau siap untuk ditransfer/
dipulangkan.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang lihat asesmen pra anestesi, RM

pelaksanaan pengkajian pra anestesi konvensional, yang sudah diisi
dengan konsep IAR oleh dokter anestesi
sesuai PPK.

• DPJP
• Pasien/keluarga

Bukti dalam rekam medis tentang lihat asesmen pra induksi RM

pelaksanaan pengkajian pra induksi dengan konvensional, yang sudah diisi
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai
PPK.

DPJP.
Bukti penerapan pemberian informasi inform concern anestesi, diisi lengkap,
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analgesia pasca tindakan sedasi atau
anestesi.

• DPJP
• Pasien/keluarga.

Bukti dalam rekam medis pemberian inform concern anestesi, diisi lengkap,
informasi dilakukan oleh dokter spesialis dan di ttd dr sp anestesi
anestesi dan didokumentasikan di formulir
persetujuan atau penolakan tindakan
anastesi/sedasi.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

Bukti tentang pelaksanaan jenis lihat asesmen anestesi bagian

pemantauan selama tindakan sedasi dan monitoring anestesi, asesmen sedasi,
anestesi dan pembedahan didasarkan pada form pemantauan anestesi lokal
status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan pencatatan dengan
frekuensi sesuai regulasi.
Termasuk bukti pemantauan anestesi lokal.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.
Bukti dalam rekam medis tentang lihat asesmen anestesi bagian
pemantauan status fisiologis pasien yang pemantauan status fisiologis pasien,
menjalani anestesi.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang cek asesmen anestesi bagian serah
pemantauan pasien pascaanestesi baik di terima pasien di ruang pemulihan
ruang intensif maupun di
ruang pemulihan.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

Bukti dalam rekam medis tentang cek asesmen anestesimulai dari skor
pelaksanaan pemindahan pasien dari unit pemulihan ampai selesai
pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan
dihentikan) sesuai dengan kriteria dengan
alternatif :

a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan cek asesment anestesi bagian ruang

pemulihan dihentikan) oleh seorang dokter pemulihan
spesialis anestesi yang kompeten
berdasarkan kriteria pascaanestesi yang
ditetapkan oleh rumah sakit
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan cek asesment anestesi bagian ruang
pemulihan dihentikan) oleh seorang pemulihan sampai transfer pasien
perawat atau penata anastesi yang
kompeten berdasarkan kriteria
pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah
sakit, tercatat dalam rekam medis bahwa
kriteria tersebut terpenuhi.

c) Pasien dipindahkan ke unit yang mampu asesmen anestesi pasien yang pindah
menyediakan perawatan pascaanestesi ke GICU
misalnya di unit perawatan intensif.

Staf anestesi.
Bukti dalam rekam medis tentang waktu asesmen anestesi, bagian pemantauan
dimulai dan dihentikannya proses di ruang rr, dri awal smpai berkahir,
pemulihan. (lihat jam nya)

Staf Anestesi.
Regulasi Pelayanan Pembedahan yang
mengatur tatakelola pembedahan mulai
dari penjadwalan, pengkajian, informed
consent, rencana asuhan pascabedah.

pedoman pelayanan bedah

1) Bukti dalam rekam medis tentang
penerapan pengkajian prabedah pada
pasien yang akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai, sesuai regulasi
rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.

asesmen pra bedah diisi lengkap

Bukti dalam rekam medis tentang
diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan
hasil pengkajian prabedah.

asesmen pra bedah RME diisi

lengkap (lihat bagian pengkajian)
DPJP.

Bukti tentang pelaksanaan pemberian inform concern bedah yang terisi,

informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah
bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan, meliputi:

• DPJP
• Pasien/keluarga.

Bukti tentang pemberian informasi inform concern bedah yang terisi,

dilakukan oleh dokter penanggung jawab memuat infromasi termasuk manfaat
pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam resiko, persetujuan atau penolakan
formulir persetujuan atau penolakan tindakan dan di ttd dpjp
tindakan kedokteran.

DPJP.

Bukti tentang pelaksanaan laporan operasi CEK RME, laporan operasi, diisi
dalam formulir laporan operasi yang lengkap,
memuat:
a) Diagnosis pascaoperasi;

b) Nama dokter bedah dan asistennya;

c) Prosedur operasi yang dilakukan dan

rincian temuan;

d) Ada dan tidak ada komplikasi;

e) Spesimen operasi yang dikirim untuk

diperiksa;

f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah

yang masuk lewat transfusi;

g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang

(implan), (bila mempergunakan)

h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter

yang bertanggung jawab.

DPJP.

1) Bukti laporan operasi terisi lengkap CEK RME, laporan operasi, diisi
sebelum pasien dipindah ke ruang lain lengkap,
untuk perawatan selanjutnya.

2) Bukti laporan operasi bila dilakukan di

ruang intensif.

DPJP.

Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat CEK RME, cppt, asuhan pasca
di rekam medis dalam waktu 24 jam oleh operasi, lihat waktu nya harus kurang
dokter penanggung jawab pelayanan dari 24 jam.
(DPJP).
DPJP.

1) Bukti dalam rekam medis rencana lihat cppt semua PPA terkait asuhan
asuhan pascaoperasi termasuk rencana pasien pasca bedah
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien

2) Rencana pascaoperasi dapat dibuat RME RENCANA PSCA OPERASI

sebelum operasi. YANG SUDAH DI BUAT SEBEUM
DILAKUKAN OPERASI

• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain.

Bukti dalam rekam medis rencana asuhan
pascaoperasi diubah
/dikembangkan berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
CPPT PASIEN POST OP YANG
MENDAPATKAN TAMBAHAN
ATAU PERUBAHAN RENCANA
ASUHAN KARENA PERUBAHAN
KONDSI HASIL PENGKAJIAN
ULANG( CONTOH PASIEN POST
OP YANG DI TRANSFUSI
KARENA PERDARAHAN)

• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
KETERANGAN
 POKJA PAB
NO INSTALASI Standar EP

1. Ranap (lt2, lt3, vk, UGD, Poli gigi) Standar PAB 3 1

Pemberian sedasi moderat
dan dalam dilakukan sesuai
dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.

2. Ranap (lt2, lt3, vk, UGD, Poli gigi) standar PAB 7 1

asuhan setip pasien bedah
direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis
pasien

2
3. Ranap (lt2, lt3, vk, UGD, Poli gigi) standar PAB 7.1 1
risiko manfaat alternatif
tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
 2

4. Ranap (lt2, lt3, vk, UGD, Poli gigi) standar PAB 7.2 1
informasi yang terkait
dengan operasi dicatat
dalam laporan operasi dan
digunakan untuk
menyusun rencana asuhan
lanjutan

2
3
 Elemen Penilaian Instrumen Survei

Rumah sakit telah D a) Area-area di dalam rumah sakit tempat

melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam dapat
sedasi moderat dan dalam yang dilakukan;
seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan.

W • Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi.

Rumah sakit telah menerapkan R Regulasi Pelayanan Pembedahan yang

pengkajian prabedah pada
pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai.
mengatur tatakelola pembedahan mulai
dari penjadwalan, pengkajian, informed
consent, rencana asuhan pascabedah.

D 1) Bukti dalam rekam medis tentang

penerapan pengkajian prabedah pada
pasien yang akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai, sesuai regulasi
rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.

Diagnosis praoperasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang

rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di
rekam medik.
diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan
hasil pengkajian prabedah.

W DPJP
Rumah sakit telah menerapkan D
pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan
atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi
keputusan.
Bukti tentang pelaksanaan pemberian
informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi
keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi
(alternatif) yang tersedia untuk menangani
pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan
darah atau produk darah, sedangkan risiko
dan alternatifnya didiskusikan.
Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan
kedokteran.
Rencana asuhan pascaoperasi D Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat
dicatat di rekam medis pasien di rekam medis dalam waktu 24 jam oleh
dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi
termasuk rencana asuhan
medis, keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien.
D Bukti tentang pemberian informasi
dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) didokumentasikan
dalam formulir persetujuan atau
penolakan tindakan kedokteran.
W DPJP
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
W DPJP
R 1) Bukti dalam rekam medis rencana
asuhan pascaoperasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
2) Rencana pascaoperasi dapat dibuat
sebelum operasi.
W • DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain.
 Rencana asuhan pascaoperasi D Bukti dalam rekam medis rencana asuhan
diubah berdasarkan pengkajian pascaoperasi diubah
ulang pasien. /dikembangkan berdasarkan pengkajian
ulang pasien.

W • DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
 CEKLIS SUPERVISI / DOC
INSTRUMEN SUPERVISI
YA TIDAK
form anestesi, form anestesi lokal
meliputi seluruh area

pedoman pelayanan bedah

asesmen pra bedah RME diisi

lengkap (lihat bagian pengkajian)
inform concern bedah yang terisi,
inform concern bedah yang terisi,
memuat infromasi termasuk
manfaat resiko, persetujuan atau
penolakan tindakan dan di ttd dpjp

CEK RME, cppt, asuhan pasca

operasi, lihat waktu nya harus
kurang dari 24 jam.

lihat cppt semua PPA terkait

asuhan pasien pasca bedah

RME RENCANA PSCA OPERASI

YANG SUDAH DI BUAT SEBEUM
DILAKUKAN OPERASI
 CPPT PASIEN POST OP YANG
MENDAPATKAN TAMBAHAN ATAU
PERUBAHAN RENCANA ASUHAN
KARENA PERUBAHAN KONDSI
HASIL PENGKAJIAN
ULANG( CONTOH PASIEN POST OP
YANG DI TRANSFUSI KARENA
PERDARAHAN)
KETERANGAN
 POKJA PAB
NO INSTALASI Standar EP

1. GICU Standar PAB 3 1

Pemberian sedasi moderat
dan dalam dilakukan sesuai
dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.

3
2 GICU standar PAB 7 1
asuhan setip pasien bedah
direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien

3 GICU standar PAB 7.1 1

risiko manfaat alternatif
tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga pihak lain
yang berwenang yang
memberikan keputusan
 2

4 GICU standar PAB 7.2 1

informasi yang terkait
dengan operasi dicatat
dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan
2

3
 Elemen Penilaian

Rumah sakit telah melaksanakan D

pemberian sedasi moderat dan dalam
yang seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin a) -
f) pada maksud dan tujuan.

Peralatan dan perbekalan gawat O

darurat tersedia di tempat dilakukan
sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis sedasi,
usia, dan kondisi pasien.
W

PPA yang terlatih dan D

berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu mendampingi dan siaga
selama tindakan sedasi dikerjakan.
 berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu mendampingi dan siaga
selama tindakan sedasi dikerjakan.
W

Rumah sakit telah menerapkan R

pengkajian prabedah pada pasien
yang akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.

Diagnosis praoperasi dan rencana D

prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian
prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.

Rumah sakit telah menerapkan D

pemberian informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi
dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.
 pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.

Pemberian informasi dilakukan oleh D

dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan
kedokteran.

Rencana asuhan pascaoperasi dicatat D

di rekam medis pasien dalam waktu
24 jam oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP).

W
 Rencana asuhan pascaoperasi R
termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.

Rencana asuhan pascaoperasi diubah D

berdasarkan pengkajian ulang
pasien.

W
 Instrumen Survei INSTRUMEN SUPERVISI

Bukti pelaksanakan pemberian sedasi lihat buku sensus laporan harian

moderat dan dalam yang seragam di semua anestesi
tempat di rumah sakit sesuai:

a) Area-area di dalam rumah sakit tempat form anestesi, form anestesi

sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan; lokal meliputi seluruh area

• Penanggung jawab pelayanan anestesi • Penanggung jawab pelayanan

• Staf anestesi. anestesi
• Staf anestesi.

Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan troley emergency/box

gawat darurat tersedia di tempat dilakukan emergency di setiap unit yang
sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan dapatmelakukan sedasi moderat
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien. dan dalam

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
• Staf farmasi.

Daftar jaga PPA yang kompeten dan jadwal jaga, cek penata anestesi
berwenang untuk memberikan bantuan hidup dan dr anestesi ada acls nya/aktif
lanjut (advance) selama tindakan sedasi atau tidak ?
dilakukan
 • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi.

Regulasi Pelayanan Pembedahan yang pedoman pelayanan bedah

mengatur tatakelola pembedahan mulai dari
penjadwalan, pengkajian, informed consent,
rencana asuhan pascabedah.

1) Bukti dalam rekam medis tentang

penerapan pengkajian prabedah pada pasien
yang akan dioperasi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai, sesuai regulasi rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.

Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis asesmen pra bedah RME diisi
praoperasi dan rencana prosedur/tindakan lengkap (lihat bagian
operasi berdasarkan hasil pengkajian pengkajian)
prabedah.

DPJP

Bukti tentang pelaksanaan pemberian inform concern bedah yang

informasi kepada pasien dan atau keluarga terisi,
atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka
yang berwenang memberi keputusan,
meliputi:
 a) Risiko dari rencana tindakan operasi;

b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;

c) Memungkinan komplikasi dan dampak;

d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif)

yang tersedia untuk menangani pasien;

e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah

atau produk darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.

Bukti tentang pemberian informasi dilakukan inform concern bedah yang

oleh dokter penanggung jawab pelayanan terisi, memuat infromasi
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir termasuk manfaat resiko,
persetujuan atau penolakan tindakan persetujuan atau penolakan
kedokteran. tindakan dan di ttd dpjp

DPJP

Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat di CEK RME, cppt, asuhan pasca
rekam medis dalam waktu 24 jam oleh dokter operasi, lihat waktu nya harus
penanggung jawab pelayanan kurang dari 24 jam.
(DPJP).

DPJP
 1) Bukti dalam rekam medis rencana asuhan lihat cppt semua PPA terkait
pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, asuhan pasien pasca bedah
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien

2) Rencana pascaoperasi dapat dibuat RME RENCANA PSCA

sebelum operasi. OPERASI YANG SUDAH DI
BUAT SEBEUM
DILAKUKAN OPERASI
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain.

Bukti dalam rekam medis rencana asuhan CPPT PASIEN POST OP

pascaoperasi diubah YANG MENDAPATKAN
/dikembangkan berdasarkan pengkajian ulang TAMBAHAN ATAU
pasien. PERUBAHAN RENCANA
ASUHAN KARENA
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
CEKLIS SUPERVISI /
DOC KETERANGAN
YA TIDAK
 POKJA
Standar EP
Elemen Penilaian Instrumen S
NO INSTALASI

1 farmasi Standar PAB 3 2 Peralatan dan perbekalan O

Pemberian sedasi moderat dan
dalam dilakukan sesuai dengan
regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.
gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi
pasien.

W
 Instrumen Survei CEKLIS
INSTRUMEN SUPERVISI SUPERVISI / DOC
YA
Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan troley emergency/box emergency di setiap
gawat darurat tersedia di tempat dilakukan unit yang dapatmelakukan sedasi moderat
sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan dan dalam
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
• Staf farmasi.
 CEKLIS KETERA
SUPERVISI / DOC NGAN
TIDAK
 POKJA
Standar EP
NO INSTALASI

1 SDM Standar PAB 3.1 3

Tenaga medis yang kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan
sedasi
moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring.
 PAB

Elemen Penilaian Instrumen Survei

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam D Bukti SPK-RKK dalam file kepegawaian
sedasi moderat dan dalam tercatat di file semua PPA yang terlibat dalam sedasi
kepegawaian. moderat dan dalam

W • Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
• Kepala/staf SDM.
 KETERANGAN
INSTRUMEN SUPERVISI CEKLIS SUPERVISI / DOC
YA TIDAK
cek di file kepegawaian spk dan rkk, dr
dan panata anestesi