Lampiran

PENGKAJIAN NYERI MENURUT INFANTS PAIN SCALA (NIPS) USIA 0-1 TAHUN
SKOR : 0 : Tidak Nyeri, 1-2 : Nyeri ringan, 3-4 : Nyeri sedang, > 4 : Nyeri hebat

PARAMETER FINDING POINTS Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Awal Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan bernafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/Ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/Ekstensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1
Total Skor

PADA BAYI PREMATUR DITAMBAHKAN DUA PARAMETER LAGI YAITU HEART RATE DAN SATURASI OKSIGEN
Heart Rate ≤ 150x/menit 0
151-170x/menit 1
> 170x/menit 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan 0
oksigen tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
Total Skor

Tanda tangan petugas

31
 PENGKAJIAN NYERI MENURUT FLACES , USIA 1-3 TAHUN
SKOR : 0 : Tidak Nyeri, 1-3 : Nyeri ringan, 4-6 : Nyeri sedang, 7-10 : Nyeri hebat

KATEGORI SKOR
RESPON PARAMETER Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Awal Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

WAJAH Tidak ada ekspresi tertentu 0

atau senyum
Sesekali meringis atau 1
mengerutkan kening
Sering cemberut, rahang 2
ditarik, dagu tidak tertarik
KAKI Normal posisi atau santai 0
Tidak nyaman, gelisah, tegang 1
Menendang atau kaki disusun 2
AKTIVITAS Berbaring dengan tenang, 0
posisi normal, bergerak
dengan mudah
Menggeliat, menggeser maju 1
mundur, tegang
Melengkung, kaku 2
MENANGIS Tidak ada teriakan (terjaga 0
atau tertidur)
Erangan atau rengekan, 1
keluhan sesekali
Menangis terus, teriakan, atau 2
isak tangis, sering mengeluh
CONSOLABILITAS Konten, santai 0
Diyakinkan menyentuh 1
sesekali, memeluk
Sulit kenyamanan atau sedang 2
berbicara , distraktable
Total Skore
Tanda tangan petugas

32
 PENGKAJIAN NYERI MENURUT ” WONG BAKER FACE RATING SCALE/NUMERIC SCALE” USIA > 3 TH – DEWASA
PAIN SKOR : 0 : Tidak Nyeri, 1- 3 : Nyeri ringan, 5-6 : Nyeri Sedang, 7- 10 : Nyeri Berat

K KUALITAS POLA Methode menghilangkan

U  Terbakar  Menetap nyeri :
N  Tumpul  Intermeten  Distraksi, relaksasi,
C  Tertekan Imageri, Percutanius
I  Berat Tajam  Obat- obat
 Kram medikamentosa

Tanggal/Jam

Lokasi

Intensitas
(Skala 1-10)

Lama nyeri

Faktor pencetus

Kualitas Nyeri

Pola serangan

Hal-hal yg
menyebabkan
nyeri hilang

Tanda tangan
petugas

33