Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agussalim No.25 Telp. (0328) 665988
EMAIL :pkm.pamolokan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69417

SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama :

Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Alamat tempat Isolasi mandiri :
Pekerjaan :
No.Rekam Medis :
Keluhan :
Pada saat ini dinyatakan dalam keadaan/ status :

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Pamolokan


Dokter yang memeriksa

dr. Rifmi Utami M.Kes


Nip. Nip. 19790826 200501 2 008

Anda mungkin juga menyukai