DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agussalim No.25 Telp. (0328) 665988
EMAIL :pkm.pamolokan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69417
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Alamat tempat Isolasi mandiri :
Pekerjaan :
No.Rekam Medis :
Keluhan :
Pada saat ini dinyatakan dalam keadaan/ status :
Mengetahui,