PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agussalim No.25 Telp. (0328) 665988
EMAIL :pkm.pamolokan@gmail.com
SUMENEP
KodePos 69417
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA
Saya yang bertandatangan dibawah ini, dokter yang bertugas di Puskesmas
Pamolokan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No.KTP/SIM/ID lain :
Telah melakukan pemeriksaan pada tanggal terhadap
Nama
Umur
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Alamat
Agama
Pendidikan
Status
Laporan hasil Pemeriksaan
1. Keluhan Utama
Tidak merasa sakit (Autoanamnesa)
Tidak mau beraktivitas dan meludah sembarangan (heteroanamnesa pada petugas
rutan)
2. Penjabaran keluhan utama

Telah menjalani pemeriksaan kesehatan, berupa :

Data diambil pada tanggal 13 Juli 2020 pada saat pemeriksaan rutin petugas puskesmas
Pamolokan ke Rutan

Klien dipanggil oleh petugas klinik di rutan ,sebelumnya dikatakakan oleh petugas rutan,
kondisi klien baik baik saja, baru tiga hari yang lalu klien tiba tiba menunjukkan gejala
mengamuk, dan berbicara sendiri, klien meludah sembarangan. Klien tidak beraktivitas dan
makan seperti biasa. Klien hanya bias menyebutkan satu pertanyaan yaitu alamatnya dimana,
dia menjawab Ambunten. Klien ngomong sendiri dan meludahiorang di sekitarnya.

Hasil pemeriksaan dan obstetric psikiatri

Adanya gejala halusinasi, bias digolongkan sebagai zkizoefrenia dan gaduh gelisah .
Kesimpulan

Terperiksa sebagai skizofrenia yamg berdampak pada fungsi social dan pekerjaan serta
aktivitas sehari hari.

Penutup

Demikianlah Surat keterangan kesehatan jiwa ini dibuat mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan

Sumenep, Mengetahui
Dokter yang memeriksa Kepala Puskesmas Pamolokan

dr.Ratih Hijrie Rosana dr.Rifmi Utami M.Kes

SIP:23/Dinkes/SIP/IV/2020 NIP. 19790826 200501 2 008