Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. AgusSalim no. 25, SumenepTelp (0328) 665988
Email : pkm.pamolokan@gmail.com
SUMENEP
kodepos 69417

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: SKD/ /435.102.103/20

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nam :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan tersebut kesehatannya:

SAKIT/SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Untuk syarat:

KETERANGAN :

Tensi :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Gol darah :

Visus :

Pendengaran :

Sumenep…………………………………
Dokter Pemeriksa

Dr. Ratih Hijrie Rosana


NIP. 19850915 201101 2 014

Anda mungkin juga menyukai