Nama : Rizaldi Endikha Putra

NPM : 17041063
Mata Kuliah : PLKH, Tugas 2 PLKH
Dosen Pembina : Dr. Taufiqurrahman, S.H., M.Hum.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PASURUAN

“ PRO JUSTITIA “

VISUM ET REPERTUM
No. : VER/26/III/2021/RSUD
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rizaldi Endikha Putra, SPOG, dokter spesialis
kandungan, atas permintaan dari Polsek Pandaan dengan nomor surat 12/Reskrim/III/2021
pada hari Kamis, tanggal 1 Maret 2021 bertempat di RSUD Kabupaten Pasuruan telah
melakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut surat permintaan tersebut
adalah:

Nama (Saksi 1) : Siti Aminah

Alamat : Jalan Raya Ahmad Yani No.01, Kec. Pandaan, Kab. Pasuruan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat dan tgl lahir : Pasuruan, 18 Mei 1997

Pada yang bersangkutan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :

- Alat kelamin luar: tidak ada kelainan.

- Selaput dara: terdapat robekan lama tidak sampai dasar, pada arah jam 1, dan 4 sesuai
dengan arah putaran jarum jam dan robekan lama sampai dasar pada arah jam 7 dan jam 9
sesuai dengan arah putaran jarum jam.
- Liang senggama: dapat dinilai satu jari
longgar. Mulut rahim: tidak diperiksa.

Berdasarkan fakta-fakta tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa pada pada diri
yang bersangkutan telah terjadi persetubuhan.

Demikian visum et repertum ini dibuat untuk kepentingan proses pemeriksaan di

Kepolisian Sektor Pandaan.

Pasuruan, 1 Maret 2021

dr. Rizaldi Endikha Putra, SpOG