RS Borneo Citra Medika

Jl. A.Yani RT.7B/RW.03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaiharig

Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kode Pos : 70884 - Telp 0512-2021-002
Email: rsborneocitramedika@rsborneocitramedika

INVOICE

Kepada Yth, No. Invoice : 479/INV/RJ/RSBCM/V/2021

PT PLN UIKL KALIMANTAN Tgl. Invoice : 19-05-2021

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan kwitansi asli tagihan Pengobatan Rawat Jalan dengan rekapitulasi terlampir, periode 01 Apr
s.d 30 Apr 2021 dengan total biaya :
Rp. 1,177,200
Terbilang : Satu Juta Seratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah

Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer rekening kami sbb :

BANK : BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)
CABANG : CABANG PELAIHARI
REC NO. : 0239-01-000968-30-2
ATAS NAMA : PT. MITRA SEHAT BORNEO

Apabila pembayaran telah dilakukan kami mohon informasi. Melalui email kami : asuransi@rsborneocitramedika.com
Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pelaihari, 19 May 2021

Mengetahui

Muh Imron Rosyadie

(Bag. Claim Asuransi)
 Rekapitulasi Pasien

RS BORNEO CITRA MEDIKA

No. Kwitansi Tgl. Masuk Tgl. Pulang Tanggungan Total

No No. RM Nama Pasien Tagihan
Pasien Keseluruhan

Isni Fitriana
1 081286 012553 2021-04-07 2021-04-07 100,000 0 100,000

Isni Fitriana
2 082028 012553 2021-04-07 2021-04-07 232,800 0 232,800

RIALITHA ASMARANI
3 098264 061193 2021-04-10 2021-04-10 100,000 0 100,000

RIALITHA ASMARANI
4 099711 061193 2021-04-10 2021-04-10 422,700 0 422,700

Muhammad Junaidi
5 104474 007830 2021-04-22 2021-04-22 321,700 0 321,700

Total 1,177,200

Dibuat Oleh, Mengetahui,

 RS Borneo Citra Medika
Jl. A.Yani RT.7B/RW.03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaiharig
Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kode Pos : 70884 - Telp 0512-2021-002
Email: rsborneocitramedika@rsborneocitramedika

KWITANSI

Diterima Dari, No. Invoice : 479/INV/RJ/RSBCM/V/2021

PT PLN UIKL KALIMANTAN Tgl. Invoice : 19-05-2021

URAIAN TOTAL
1,177,200
Pembayaran Invoice dengan Nomor 479/INV/RJ/RSBCM/V/2021
Satu Juta Seratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus

Catatan :
1. Mohon pembayaran di transfer ke Rekening bank berikut ini : Pelaihari, 19-05-2021
Bank : BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)
Cabang : CABANG PELAIHARI
Rek No. : 0239-01-000968-30-2
Atas Nama : PT. MITRA SEHAT BORNEO
2. Pembayaran baru di anggap sah setelah cek/giro Telah di cairkan atau
sudah masuk rekening

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)