1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);

2) bukti laporan PMKP sudah diterima;

3) bukti laporan tepat waktu
1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang
dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut
untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP
dan para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi
Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan
struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3
bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman

1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang: x penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas x monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas x rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel.
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) Elemen