BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

Pada hari, Senin tanggal 21 Agustus 2019 bertempat di Pelaihari yang bertandatangan dibawah
ini:

I. Nama : Olga Stevany N.P

Jabatan : Admin Rumah Sakit Borneo Citra Medika
Alamat : Jl. A Yani Rt.7B Rw. 03, Angsau, Pelaihari, Tanah Laut, Kal-Sel

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Borneo Citra Medika yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Dimas

Jabatan : Verifikator BPJS Pelaihari
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan Pelaihari yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa Berkas sebagai berikut :

No. Nama Jumlah

1. Berkas Obat PRB Juni 2019

2. Berkas Korset Maret 2019 6
Total

Dan selanjutnya Berkas Obat PRB September 2018 tersebut menjadi tangung jawab oleh
PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Olga Stevany N.P Dimas

Admin Rumah Sakit Borneo Citra Medika Verifikator BPJS Pelaihari