PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA

Jl. Gunung Kerinci No. 11 Pasiran 79123
Telepon (0562) 639923, Faksimili (0562) 639093
Email : dpmtk@singkawangkota.go.id Website : www.pmnaker.singkawangkota.go.id

TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG (KKPR)

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Izin Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (Baru, Daftar Ulang,
Perubahan, Penggantian) yang terdiri dari

1. Melampirkan NIB (Nomor Induk Berusaha) Ada Tidak ada

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ada Tidak ada
3. Fotocopy surat bukti kepemilikan / penguasaan tanah Ada Tidak ada
4. Fotocopy bukti lunas dan Surat Tanda Terima Setoran (STTS) Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Ada Tidak ada
tahun terakhir
5. Persetujuan warga Ada Tidak ada
6. Fotocopy akte pendirian perusahaan berikut pengesahaannya (bagi yang berbadan hukum) Ada Tidak ada
7. Denah lokasi tanah / rute jalan menuju lokasi minimal Format A3 Ada Tidak ada
8. Rencana Tapak (siteplan) yang memuat hal hal antara lain jaringan prasarana jalan, Jaringan prasarana Ada Tidak ada
drainase (Air hujan dan Limbah Rumah tangga), sistem utilitas, RTH dan Fasum
9. Proposal Uraian Rencana Proyek / Kegiatan (untuk kegiatan tertentu selain RTT dan Toko) Ada Tidak ada
10. Untuk Perumahan melampirkan Surat Pernyataan pelepasan hak untuk RTH dan Fasam untuk Pemkot Ada Tidak ada
Singkawang dan Surat Dukungan PLN dan PDAM
11. Untuk tempat ibadah mencantumkan rekomendasi dari FKUB (Forum Kerukunan Umat Beragama) Ada Tidak ada
12. Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
JaminanSosial Ketenagakerjaan
13. Surat kuasa bermaterai dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang Ada Tidak ada
pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain
14. Map plastik warna merah Ada Tidak ada
Singkawang, ………………………… 20....
Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………
Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat mengambil Izin
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANGPEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA
Jl. Gunung Kerinci No. 11 Pasiran 79123
Telepon (0562) 639923, Faksimili (0562) 639093
Email : dpmtk@singkawangkota.go.id Website : www.pmnaker.singkawangkota.go.id

TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG (KKPR)

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (Baru, Daftar
Ulang, Perubahan, Penggantian) yang terdiri dari
1. Melampirkan NIB (Nomor Induk Berusaha) Ada Tidak ada
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ada Tidak ada
3. Fotocopy surat bukti kepemilikan / penguasaan tanah Ada Tidak ada
4. Fotocopy bukti lunas dan Surat Tanda Terima Setoran (STTS) Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Ada Tidak ada
tahun terakhir
5. Persetujuan warga Ada Tidak ada
6. Fotocopy akte pendirian perusahaan berikut pengesahaannya (bagi yang berbadan hukum) Ada Tidak ada
7. Denah lokasi tanah / rute jalan menuju lokasi minimal Format A3 Ada Tidak ada
8. Rencana Tapak (siteplan) yang memuat hal hal antara lain jaringan prasarana jalan, Jaringan prasarana Ada Tidak ada
drainase (Air hujan dan Limbah Rumah tangga), sistem utilitas, RTH dan Fasum Ada Tidak ada
9. Proposal Uraian Rencana Proyek / Kegiatan Ada Tidak ada
10. Untuk Perumahan melampirkan Surat Pernyataan pelepasan hak untuk RTH dan Fasam untuk Pemkot Ada Tidak ada
Singkawang dan Surat Dukungan PLN dan PDAM
11. Untuk tempat ibadah mencantumkan rekomendasi dari FKUB (Forum Kerukunan Umat Beragama) Ada Tidak ada
12. Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
13. Surat kuasa bermaterai dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang Ada Tidak ada
pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain
14. Map plastik warna merah Ada Tidak ada
Singkawang, ………………………… 20....
Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………
Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat akan mengambil Izin