PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA

Jalan BLKI Komplek LLK-UKM Singkawang 79151
Telepon (0562) 639923 Faksimile (0562) 639093
website : www.perizinan.singkawangkota.go.id
TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN KLINIK

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Klinik (Baru, Daftar Ulang, Perubahan, Penggantian) yang terdiri dari
1. Melampirkan NIB (Nomor Induk Berusaha) Ada Tidak ada
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon Ada Tidak ada
3. Pas photo bewarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) Lembar Ada Tidak ada
4. Izin klinik, puskesmas dan laboratorium asli (untuk perpanjangan) Ada Tidak ada
5. Fotocopy dokumen lingkungan Ada Tidak ada
6. Fotocopy akte pendirian perusahaan berikut pengesahannya (bagi yang berbadan hukum) Ada Tidak ada
7. Fotocopy NPWP Ada Tidak ada
8. Fotocopy IMB Ada Tidak ada
9. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan bangunan (sertifikat) / perjanjian Sewa / Kontrak Ada Tidak ada
10. Gambar denah lokasi dan denah situasi bangunan Ada Tidak ada
11. Surat persetujuan tetangga Ada Tidak ada
12. Surat Perjanjian Pemusnahan / Pengolahan Sampah Medis dengan pihak ke 3 Ada Tidak ada
(bila tidak mempunyai sarana pengolahan sendiri)
13. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani oleh pemilik Ada Tidak ada
dan penanggung jawab teknis medis
14. Daftar ketenagaan Ada Tidak ada
15. Daftar kosmetik, obat-obatan dan implant yang di gunakan Ada Tidak ada
16. Daftar peralatan Ada Tidak ada
17. Daftar tarif dan jenis pelayanan Ada Tidak ada
18. Blangko rekam medis dan inform consent Ada Tidak ada
19. Fotocopy KTP Penanggung jawab teknis medis Ada Tidak ada
20. Fotocopy SIP Dokter Ada Tidak ada
21. Fotocopy SIP Tenaga Kesehatan lainnya Ada Tidak ada
22. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab teknis medis Ada Tidak ada
23. Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Bidang Estetika Medik yang diselenggarakan Ada Tidak ada
Institusi Pendidikan Nasional / Internasional atau Organisasi Profesi (OP) terkait yang diakui
pemerintah sesuai pedoman P2KB
24. Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
Jaminan sosial Ketenagakerjaan
25. Surat kuasa bermaterai dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon Ada Tidak ada
yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain
26. Map plastik kancing warna hijau Ada Tidak ada
Singkawang, ………………………… 20....
Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………
Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat akan mengambil Izin
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA
Jalan BLKI Komplek LLK-UKM Singkawang 79151
Telepon (0562) 639923 Faksimile (0562) 639093
website : www.perizinan.singkawangkota.go.id

TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN KLINIK

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Klinik (Baru, Daftar Ulang, Perubahan, Penggantian) yang terdiri dari

1. Melampirkan NIB (Nomor Induk Berusaha) Ada Tidak ada

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon Ada Tidak ada
3. Pas photo bewarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) Lembar Ada Tidak ada
4. Izin klinik, puskesmas dan laboratorium asli (untuk perpanjangan) Ada Tidak ada
5. Fotocopy dokumen lingkungan Ada Tidak ada
6. Fotocopy akte pendirian perusahaan berikut pengesahannya (bagi yang berbadan hukum) Ada Tidak ada
7. Fotocopy NPWP Ada Tidak ada
8. Fotocopy IMB Ada Tidak ada
9. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dan bangunan (sertifikat) / perjanjian Sewa / Kontrak Ada Tidak ada
10. Gambar denah lokasi dan denah situasi bangunan Ada Tidak ada
11. Surat persetujuan tetangga Ada Tidak ada
12. Surat Perjanjian Pemusnahan / Pengolahan Sampah Medis dengan pihak ke 3 Ada Tidak ada
(bila tidak mempunyai sarana pengolahan sendiri)
13. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani oleh pemilik Ada Tidak ada
dan penanggung jawab teknis medis
14. Daftar ketenagaan Ada Tidak ada
15. Daftar kosmetik, obat-obatan dan implant yang di gunakan Ada Tidak ada
16. Daftar peralatan Ada Tidak ada
17. Daftar tarif dan jenis pelayanan Ada Tidak ada
18. Blangko rekam medis dan inform consent Ada Tidak ada
19. Fotocopy KTP Penenggung jawab teknis medis Ada Tidak ada
20. Fotocopy SIP Dokter Ada Tidak ada
21. Fotocopy SIP Tenaga Kesehatan lainnya Ada Tidak ada
22. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab teknis medis Ada Tidak ada
23. Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Bidang Estetika Medik yang diselenggarakan (jika klinik estetik) Ada Tidak ada
Institusi Pendidikan Nasional / Internasional atau Organisasi Profesi (OP) terkait yang diakui
pemerintah sesuai pedoman P2KB
24. Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
Jaminan sosial Ketenagakerjaan
25. Surat kuasa bermaterai dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon Ada Tidak ada
yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain
26. Map plastik kancing warna hijau Ada Tidak ada
Singkawang, ………………………… 20....
Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………
Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat akan mengambil Izin