IZIN OPTIK

DASAR HUKUM :

1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1424/Menkes/SK/XI/2002 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Optikal
2. Peraturan Bupati Nomor 32 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan
Perijinan dan Non Perijinan di Kabupaten Bojonegoro
3. Peraturan Bupati Nomor 33 tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan
Bupati Di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Satuan
Kerja Perangkat Daerah dan Camat

A. Izin Optik Baru

a. Persyaratan

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP (pemilik sarana)
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. Foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya apabila
berbentuk badan hukum
5. Surat keterangan domisili perusahaan yang dikeluarkan oleh Kepala desa
setempat diketahui oleh Camat
6. Foto copy izin gangguan (HO)
7. Foto copy IMB
8. Foto copy SIUP
9. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayahtempat domisili optik/laboratorium
optik
10. Denah ruangan dibuat dengan skala 1: 100.
11. Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi
penanggungjawab pada optikal/laboratorium optik.
12. Akte perjanjian kerjasama refraksionis optisien dengan Pemilik sarana optik.
13. Foto copy refraksionis optisien (jika pemilik sarana bukan seorang
refraksion optisien)
14. Surat keterangan domisili refraksionis optisien sebagai penangggungjawab
optik yang dikeluarkan kepala desa
15. Foto copy ijasah refraksionis optisien yang telah dilegalisir
16. Surat keterangan dari dokter pemerintah setempat yang menyatakan
bahwa orang yang menjadi penanggungjawab optikal tersebut sehat
jasmani dan rohani
17. Pas foto 3 (tiga) lembar ukuran 4x6 cm
18. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan
lensa-lensa pesanan, bila optik tidak memiliki laboratorium sendiri.
19. Daftar sarana danperalatan yang akan digunakan
20. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
21. Foto copy Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) dan Surat Izin kerja (SIK)
yang telah dilegalisir.
22. Surat keterangan dari organisasi profesi setempat yang menyatakan bahwa
refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab dari
optik yang mengajukan izin tersebut, dan diketahu ioleh asosiasi
pengusaha optik setempat.
23. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
24. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
25. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
26. Data Investasi, Tenaga Kerja dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal
(LKPM).

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

5 (Lima) Tahun dan dapat diperpanjang.

e. Spesifikasi :

Izin Optik

B. Perpanjangan Izin Optik

a. Persyaratan :

1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP Pemohon;
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro);
4. Surat Izin Optik asli;
5. Surat Pernyataan tidak terdapat perubahan;
6. Surat Kuasa (Jika tidak diurus sendiri);
7. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi peraturan perundang-
undangan.
8. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

5 (Lima) Tahun dan dapat diperpanjang.

e. Spesifikasi :

Perpanjangan Izin Optik

C. PERUBAHAN IZIN OPTIK

a. Persyaratan

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro)
4. IzinOptik Asli
5. Foto copy dokumen yang akan diubah :
a. Perubahan Alamat :
 Surat keterangan domisili usaha yang dikeluarkan oleh
kelurahan/desa setempat
b. Perubahan data direksi/pengurus badan usaha :
 Surat penunjukan dari badan usaha kepada direksi/pengurus Baru.
c. Perubahan Nama Perusahaan :
 Akta Penggantian Nama Perusahaan.
 Surat Keterangan domisili Usaha yang dikeluarkan oleh kelurahan
setempat.
d. Perubahan Pemilik :
 Surat keterangan terkait informasi perubahan kepemilikan.
e. Perubahan Penanggung Jawab :
 Foto copy KTP Refraksionis Optisien sebagai penanggung jawab
teknis farmasi
 Foto copy IjasahRefraksionis Optisien.
 Surat Penugasan Refraksionis Optisien sebagai penanggungjawab
Optik
 Foto copy Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien dan Surat Izin
refraksionis optisien
 Surat pernyataan kesediaan bekerja Refraksionis Optisien sebagai
Penanggungjawab Optik
 Surat pernyataan bekerja/tidak bekerja Refraksionis Optisien pada
optik lain.
6. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
7. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan
8. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

5 (Lima ) Tahun dan dapat diperpanjang

f. Spesifikasi :

Perubahan Izin Optik

E. Duplikat Izin Toko Obat (Baru, Perpanjangan dan Perubahan)

1. Izin Optik Hilang

a. Persyaratan :

1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP pemohon;
3. Surat keterangan kehilangan dari Kepolisian Republik Indonesia;
4. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
5. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro);
6. Foto copy SK IzinOptik, apabila masih ada;
7. Surat kuasa dari pemohon (apabila tidak diurus sendiri);
8. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
9. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

5 (Lima) Tahun dan dapat diperpanjang

e. Spesifikasi :

Duplikat Izin Optik

2. Izin Optik Rusak

a. Persyaratan :

1. Surat Permohonan;
2. Foto copy KTP pemohon;
3. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
4. Foto copy NPWP (Lokasi Bojonegoro);
5. Foto copy SK Izin Optik dan Asli;
6. Surat kuasa dari pemohon (apabila tidak diurus sendiri);
7. Pernyataan Pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
8. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

b. Retribusi :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

c. Biaya Pelayanan :

TIDAK DIKENAKAN BIAYA

d. Masa Berlaku :

5 (Lima) Tahun dan dapat diperpanjang

e. Spesifikasi :

Duplikat Izin Optik