Pengurus Cabang Kabupaten Tulungagung

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat :
d/a Apotek Adijaya Farma Tulungagung
Jl. Botoran Timur No.49 A, Botoran, Kabupaten Tulungagung
Telp: (0355)7623792 |Faks: - |e-Mail: pciai.tulungagung@gmail.com|
Website: iaitulungagung.or.id

ALUR PENGURUSAN SIA

1. Mengurus IMB ( Ijin Mendirikan Bangunan ) di DPMPTSP ( Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu)

 Jika tanah sawah maka harus dirubah ke tanah kering

 Pastikan tanah tidak dalam sengketa ( memiliki sertifikat/ akta
jual beli yang legal)

Mengajukan permohonan ke DPMPTSP

Persyaratan
1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000
2. Surat pernyataan bermaterai 6000
3. FC surat tanah yang dilegalisir kepala desa
4. FC KTP Pemohon
5. Surat pernyataan+FC KTP pemilik tanah
6. Gambar bangunan yang disahkan Dinas Teknis
7. Surat persetuuan tetangga bermaterai 6000
8. FC PBB
9. Surat perjanjian sewa ( jika bangunan menyewa)
*Form&surat pernyataan dari DPMPTSP

TERBIT IMB

2. Mengurus SPPL ( Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ) di DLH ( Dinas

Lingkungan Hidup)

Mengajukan permohonan ke DLH

Persyaratan
1. FC KTP Penanggungjawab usaha
2. FC Sertifikat Tanah atau Perjanjian Sewa
3. FC IMB dan Denah Bangunan

3. Input Online OSS di DPMPTSP atau di rumah

Mengajukan permohonan
Persyaratan
4. FC KTP
5. FC NPWP
6. FC IMB, SPPL, Jumlah SDM

TERBIT
1. Izin Usaha, NIB, Izin komersial/izin operasional
 Pengurus Cabang Kabupaten Tulungagung
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
d/a Apotek Adijaya Farma Tulungagung
Jl. Botoran Timur No.49 A, Botoran, Kabupaten Tulungagung
Telp: (0355)7623792 |Faks: - |e-Mail: pciai.tulungagung@gmail.com|
Website: iaitulungagung.or.id

4. Pengajuan Rekom SIPA & SIA ke PC IAI

Pengajuan rekom ke PC
(Formulir dan persyaratan bisa diunduh di website
www.pciaitulungagung.or.id)

Visitasi oleh Tim Rekom

Visitasi dilaksanakan setelah dilakukan pengecekan berkas oleh
Sekertaris Tim Rekom

Terbit Rekom
Rekom terbit setelah dilakukan revisi/pembenaran kekurangan ketika
visitasi dilakukan

5. Pengajuan SIPA & Rekom Pemenuhan Komitmen Izin Apotek ke Dinas Kesehatan

Pengajuan SIPA ke Dinkes

Persyaratan
1. FC STRA Legalisir KFN
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi/
surat keterangan dari pimpinan fasilitas kefarmasian
3. Surat rekomendasi PC IAI
4. Foto berwarna 4x6 (2 lembar), 3x4 (2 lembar)
5. FC KTP

Terbit SIPA

Pengajuan Rekom Pemenuhan Komitmen

Persyaratan
1. FC STRA dan SIPA
2. FC KTP
3. FC NPWP
4. FC Peta lokasi dan denah bangunan
5. Daftar sarana, prasarana dan peralatan
6. Rekom IAI dan Perjanjian Notaris
7. FC Izin Usaha ( SIUP) , NIB dan SPPL

Visitasi Dinas Kesehatan

Terbit Surat Rekomendasi Pemenuhan Komitmen

 Pengurus Cabang Kabupaten Tulungagung
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
d/a Apotek Adijaya Farma Tulungagung
Jl. Botoran Timur No.49 A, Botoran, Kabupaten Tulungagung
Telp: (0355)7623792 |Faks: - |e-Mail: pciai.tulungagung@gmail.com|
Website: iaitulungagung.or.id

6. Pengajuan Permohonan Di DPMPTSP untuk diterbitkan Surat Terdaftar Izin

Apotek

Entry/ Permohonan OSS di DPMPTSP

Persyaratan
1. FC STRA dan SIPA
2. FC KTP atau Surat Domisili
3. FC izin Usaha/ SIUP, NIB
4. FC Denah Bangunan dan Peta Lokasi
5. Surat Akta Bangunan atau Sewa Kontrak
6. Daftar TTK ( Nama, Alamat, tanggal lulus) + SIPTTK
7. Surat Pernyataan APA tidak praktik sebagai APA di
tempat lain
8. FC izin Atasan
9. FC perjanjian Notaris
10. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran
peraturan perundang-undangan kefarmasian
11. Rekom Pemenuhan Komitmen dari Dinkes

Terbit Surat Terdaftar Izin Apotek