FORM I.

07

NOTA INFORMED CONSENT

Penyerahahan Resep

No. IC : .......................... Tanggal : ...............................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari apoteker berupa

penjelasan harga, uraian, nasehat, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya

atau keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya. Bahwa saya atau keluarga saya bersedia mematuhi

hal-hal tersebut diatas dan akan meminta konsultasi memerlukannya termasuk untuk dilakukan

monitoring, kunjungan (home visite) atau tindakan. Asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai

pertimbangan apotek.

Pasien / Keluarga Apoteker / Petugas Apotek

( ) ( )

FORM I.07

NOTA INFORMED CONSENT

Penyerahahan Resep

No. IC : .......................... Tanggal : ...............................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari apoteker berupa

penjelasan harga, uraian, nasehat, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya

atau keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya. Bahwa saya atau keluarga saya bersedia mematuhi

hal-hal tersebut diatas dan akan meminta konsultasi memerlukannya termasuk untuk dilakukan

monitoring, kunjungan (home visite) atau tindakan. Asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai

pertimbangan apotek.

Pasien / Keluarga Apoteker / Petugas Apotek

( ) ( )