NOTA INFORMED CONSENT

NO IC : Tanggal :

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan ke farmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan
saya/keluarga sayagunakan sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi
jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home visite)
dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan
Apoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,

………………………………… Rita Della Valentini, S.Farm., Apt.

NOTA INFORMED CONSENT

NO IC : Tanggal :

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan ke farmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan
saya/keluarga sayagunakan sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi
jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home visite)
dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan
Apoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,

………………………………… Rita Della Valentini, S.Farm., Apt.

 NOTA INFORMED CONSENT

NO IC : Tanggal :

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan ke farmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan
saya/keluarga sayagunakan sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi
jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home visite)
dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan
Apoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,

………………………………… Rita Della Valentini, S.Farm., Apt.

NOTA INFORMED CONSENT

NO IC : Tanggal :

BahwasayatelahmemahamidanmenerimajasaasuhankefarmasiandariApotekerberupapenjelasan,
uraian, nasehat/advis, perhatiandaninformasilengkapmengenaiobat-obat yang
akansaya/keluargasayagunakansebagaimanamestinya.

Bahwasaya/keluargasayabersediamematuhihal-haltersebut di
atasdanakanmemintakonsultasijikakondisimemerlukannyatermasukuntukdilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atautindakan-tindakanasuhankefarmasian lain yang
dipandangperlusesuaipertimbanganApoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,

………………………………… Rita Della Valentini, S.Farm., Apt.

 NOTA INFORMED CONSENT

NO IC : Tanggal :

BahwasayatelahmemahamidanmenerimajasaasuhankefarmasiandariApotekerberupapenjelasan,
uraian, nasehat/advis, perhatiandaninformasilengkapmengenaiobat-obat yang
akansaya/keluargasayagunakansebagaimanamestinya.

Bahwasaya/keluargasayabersediamematuhihal-haltersebut di
atasdanakanmemintakonsultasijikakondisimemerlukannyatermasukuntukdilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atautindakan-tindakanasuhankefarmasian lain yang
dipandangperlusesuaipertimbanganApoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,

………………………………… Rita Della Valentini, S.Farm., Apt.

NOTA INFORMED CONSENT

NO IC : Tanggal :

BahwasayatelahmemahamidanmenerimajasaasuhankefarmasiandariApotekerberupapenjelasan,
uraian, nasehat/advis, perhatiandaninformasilengkapmengenaiobat-obat yang
akansaya/keluargasayagunakansebagaimanamestinya.

Bahwasaya/keluargasayabersediamematuhihal-haltersebut di
atasdanakanmemintakonsultasijikakondisimemerlukannyatermasukuntukdilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atautindakan-tindakanasuhankefarmasian lain yang
dipandangperlusesuaipertimbanganApoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,

………………………………… Rita Della Valentini, S.Farm., Apt.