Nama lengkap:

K M - 2 2

PERNYATAAN sWAMEDIKASI BERSAMA APOTEKER (PSBA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan :

1. Bahwa saya telah disarankan untuk melakukan pemeriksaan atau konsultasi ke sarana pelayanan
kesehatan terdekat oleh Apoteker atau petugas di Apotek KARINA MEDIKA, Jl. Ajibarang
Secang NO.16, Dusun Binangun, Klampok, BANJARNEGARA
2. Bahwa atas kesadaran dan keinginan sendiri tetap menghendaki untuk SWAMEDIKASI dengan
melakukan KONSULTASI di Apotek KARINA MEDIKA, Jl. Ajibarang Secang NO.16,
Dusun Binangun, Klampok, BANJARNEGARAi.
3. Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
4. Bahwa saya /keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi
jika kondisi memerlukannya termasuk dilakukan monitoring via WA, kunjungan (home visite) dan
atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan
Apoteker.

Pasien/Keluarga Pasien, Apoteker

( )
Catatan :

D \2022\KARINAMEDIKA\CPP Depan.docx