SURAT PERNYATAAN

PEMENUHAN KEWAJIBAN PAJAK REKLAME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
Bertindak sebagai pemilik reklame atau yang dikuasakan atas penyelenggaraan reklame tersebut di bawah ini :

Judul Teks Reklame : …………………………………………………………………………………………….………………………………………

Jenis Reklame : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
Tata Letak Reklame : Di Luar Ruangan / Di Dalam Ruangan
Jenis Izin Reklame : Tetap / Tidak tetap
Status Pemasangan : Baru / Perpanjangan
- Belum Terpasang / Terpasang
- Berubah / Tidak Berubah (Ukuran / Teks)
Kategori Reklame : Produk / Non Produk
Lokasi Pemasangan : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
Ukuran/Luas reklame : P= ……………….. m x L= ……………….. m x ……………….. Muka = …………………….. m2
Tinggi Reklame : …………………………………………………………………………………………….………………………………………
Persil/Tata Letak : a. Swasta / Pemerintah
b. Menjorok ………. m / Tidak Menjorok
c. Menempel Pada Dinding/Atap Gedung/Halaman/Mengapung
Jumlah Reklame : …………… lembar
Jangka Waktu Pemasangan : Mulai tanggal ………………………………… sd ………………………………………..

1. Penyelenggaraan Reklame yang kami mohonkan telah sesuai dengan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta
Nomor 147 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Reklame dan Peraturan Perundang-
undangan lainnya.
2. Ukuran dan Tata Letak kami selenggarakan sesuai dengan apa yang kami mohonkan, dan kami bersedia
membongkar sendiri dan atau dibongkar reklame tersebut oleh instansi terkait, apabila yang disebabkan kurang
persyaratan, sesuai dengan ketentuan/Peraturan tentang penyelenggaraan reklame dan peraturan perundang-
undangan lainnya tanpa menuntut apapun.
3. Kami bersedia untuk mengurus Tata Letak Bangunan Bangunan Reklame (TLB-BR) dan Izin Mendirikan Bangunan-
Bangunan Reklame (IMB-BR) ke Dinas Penanaman Modal dan PTSP, apabila kami tidak mengurus perizinan
tersebut, maka kami bersedia menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak
menuntut ganti rugi serta restitusi.
4. Kami berkewajiban melaporkan semua perubahan ukuran maupun teks (isi) pada reklame yang kami
selenggarakan kepada Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah Taman Sari.
5. Kami bersedia menjaga dan memelihara content/isi teks/gambar reklame sesuai norma kesusilaan, norma
keagamaan dan norma masyarakat.
6. Kami bertanggung jawab dan bersedia membayar pajak reklame dalam waktu 7x24 jam setelah SKPD Reklame
terbit/terima dan/atau selambat-lambatnya sebelum jatuh tempo pembayaran.
7. Kami berkewajiban menempelkan Peneng (stiker reklame) disebelah kanan bawah reklame dan mencantumkan
nama biro/penyelenggara reklame serta masa berlaku Izin Penyelenggaraan Reklame yang dapat dibaca dengan
mudah dan jelas sesuai dengan ketentuan.
8. Segala data yang terdapat dalam dokumen pendaftaran reklame ini benar dan sah.

Dibuat di : Jakarta
Tanggal :
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp10.000

( …………………………………. )