SURAT PERNYATAAN

PERMANEN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama / Perusahaan : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………
Ukuran Reklame : …………………………………………………………………………………
Isi / Tema Reklame : …………………………………………………………………………………
Bahan Reklame : …………………………………………………………………………………
Jumlah Reklame : …………………………………………………………………………………
Titik Lokasi : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung Jawab atas kekuatan konstruksi reklame yang terpasang di lokasi tersebut
diatas bersedia menanggung kerugian apabila terjadi kecelakaan/robohnya reklame
tersebut sehingga merugikan pihak lain.
2. Sanggup melakukan perawatan, pengecatan dan Maintenance secara rutin setiap tahun
3. Bersedia / Sanggup membongkar media Reklame apabila masa izin maupun Pajak
sudah berakhir dan konstruksi jalan dikembalikan seperti semula.
4. Bertanggung jawab terhadap isi konten atau tema reklame yang di pasang.
5. Bersedia / sanggup menutup papan reklame apabila ada kegiatan Pemerintah Kota
Probolinggo yang mengharuskan penutupan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Probolinggo, …………………..

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

( )