SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJADI KETUA DPC P4KTI: KAB/KOTA: ………………………………..

PROVINSI: ……………………………………………………….
( Diisi oleh pengurus DPD/DPP P4KTI PUSAT)

TAHUN PRIODE: ………………./…………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

o Nama Lengkap : ..............................................................................................................
o No. Keanggotaan P4KTI : ..............................................................................................................
o NIK : ..............................................................................................................
o Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
o Agama : ..............................................................................................................
o Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
o Handphone : ..............................................................................................................
o E-Mail : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menjadi Ketua DPC P4KTI ( Dewan Perwakilan Cabang
Perkumpulan Pemerhati dan Pelaku Penyehat Kop Tradisonal Indonesai ) Wilayah :( …. ) Kabupaten
( ….) Kota: ……………………………………..………... Provinsi……………………….……………

Alamat Kantor Sekretariat:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Setalah saya resmi menjabat menjadi ketua DPC P4KTI setempat bersedia memperkenalkan diri pada
Dinas Kesehatan setempat terkait dengan / mitra P4KTI/Kop Tradisional , serta melakukan audiensi
guna Mendapat pengarahan / petunjuk dalam rangka kerjasama selanjutnya. Pengurus Cabang
melengkapi kebutuhan surat menyurat dan membuat alamat email, dan juga bersedia mematuhi serta
melaksanakan seluruh peraturan AD/ART P4KTI . Dan bilamana dikemudian hari saya melanggarnya,
yaitu tidak aktif menjalan tugas sebagai ketua DPC P4KTI paling lama 3 ( tiga ) bulan tanpa alasan
yang tertulis ke DPD /DPPP P4KTI maka saya bersedia menerima sanksi yaitu jabatan sebagai Ketua
DPC P4KTI setempat di ganti oleh pihak lain ( dan SK sebagai ketua DPC P4KTI dinyatakan tidak
berlaku lagi) demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan
dari siapapun.

…….., ………………………………………….
Yang memberikan pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( ___________________________________)