STIKesSismadi

Jl. Warakas Raya

Tanjung Priok – Jakarta Utara
NAMA : HERMANSYAH
NIM : 20018
PRODI : D3 Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Masuk : 13 Februari 2021

Ruang / Kelas : Asoka / 1
No. Register : 9876543210
Diagnosa Medis : Sesak nafas, tidak bisa istirahat dan tidak nafsu makan

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Zyx

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Konghucu
Suku Bangsa : Chinese
Pendidikan : S. Ekononi
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Manager Investasi
Alamat : Citra Garden BMW blok A1 no11 Serang Banten
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Sumber Biaya : Pribadi / Perusahaan / Lain - lain : ……………………………
Sumber Informasi : Pasien / Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien masuk UGD dengan keluhan sesak nafas dan sulit
tidur sejak sore kemarin
…………………………………………………………………………………………
b. Keluhan Utama : Sesak nafas dan tidak nafsu makan
…………………………………………………………………………………………
c. Kronologis Keluhan
 Faktor Pencetus : Riwayat asma
 Timbulnya Keluhan : ( ) mendadak (  ) bertahap
 Lamanya : 1 hari
 Upaya Mengatasi : di pijat punggung oleh pembantu

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Imunisasi (Hepatitis)
Ada

b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)

Alergi hewan dan udara dingin
c. Riwayat Kecelakaan
Tidak ada
d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama)
Tidak ada
……………………………………………………………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
Inhaler
 …………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

(Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko)
Ibu kandung penderita asma juga

4. Riwayat Psikososial & Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Suami
…………………………………………………………………………………………
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : Normal
 Pembuat Keputusan : Bukan
 Kegiatan Kemasyarakatan : Normal biasa saja
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Tidak bisa melayani kebutuhan keluarga
seperti menyiapkan makanan, mengajari dan mengantar anak ke sekolah
……………………………………………………………………………………………
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Pasien tidak bisa ke kantor untuk bekerja
……………………………………………………………………………………………
e. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum Obat
(  ) Makanan ( ) Cari Pertolongan
(  ) Tidur ( ) Lain – lain (Misal : Marah, Diam)
Sebutkan ………………………………………….
………………………………………….

f. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin sembuh dan bisa beraktifitas lagi
………………………………………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

g. Tugas Perkembangan Menurut Usia saat ini : ( ) menikah

( ) bekerja
h. Sistem Nilai Kepercayaan
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
……………………………………………………………………………………………..
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
……………………………………………………………………………………………..
5. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
Lingkungan cukup baik, ventilasi bagus, sirkulasi udara bagus dan rumah tinggal asri
……………………………………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan Sehari – hari sebelum sakit
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 (tiga) x / hari
 Nafsu makan : (  ) Baik
( )Tidak nafsu makan (alasan : mual, muntah, sariawan)
 Jenis makanan di rumah :
Menu bagus empat sehat lima sempurna
……………………………………………………………………………………………..
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
(  ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, sebutkan : makanan dingin
 Kebiasaan sebelum makan : berdoa

b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : 6 s/d 8 x / hari
 Warna : kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
………………………………………………………………………………………….
2) BAB
 Frekuensi : 1 x / hari
 Waktu : (  ) Pagi ( ) Siang ( ) Malam
( )Tidak tentu
 Warna : kuning
 Bau : khas
 Konsistensi : normal
 Keluhan : tidak ada.
 Penggunaan Laxatif / Pencahar : ………………………………………………..

c. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi : 2 x / hari
 Sabun : (  ) Ya ( ) Tidak

2) Oral Hygiene
 Frekuensi : 2 x / hari
 Waktu : ( )Pagi ( ) Sore (  ) Setelah makan

3) Cuci Rambut
 Frekuensi : 5 x / minggu
 Shampoo : (  ) Ya ( ) Tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : 6 jam / hari
 Tidur siang : ( )Ya (  ) Tidak
 Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : main hp
 Keluhan / masalah : (  ) Sulit tidur
 (  ) Sering / mudah terbangun
(  ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur

e. Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan: di depan laptop
 Waktu bekerja : (  ) Pagi (  ) Siang ( )
Malam
 Olah Raga : ( )Ya (  ) Tidak

Jenisnya : ………………………………………………..

Frekuensi : ………………………………………………..

 Kegiatan waktu luang : menemani anak belajar

 Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi
( ) Mengenakan Pakaian ( ) Bersolek
(  ) Sesak nafas setelah aktivitas

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1) Merokok : ( )Ya (  ) Tidak
 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..

2) Minuman keras : ( )Ya (  ) Tidak

 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..

3) Ketergantungan obat : (  ) Ya ( ) Tidak

 Jenis : Inhaler
 Frekuensi : tidak tentu
 Lama pamakaian : 1 tahun
 Alasan / keluhan : susah nafas.

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (  ) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (  ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan : (  ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : (  ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : (  ) Normal / Merah ( ) Anemis
( ) Sangat Merah
 Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
 Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
 Otot – otot mata : (  ) Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
  Fungsi penglihatan : (  ) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk /
diplopia

 Tanda – tanda radang : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..
 Pemakaian kaca mata : ………………………………………………………………..
 Pemakaian lensa kontak : ………………………………………………………………..

2. Sistem Pendengaran
 Daun telinga : (  ) Normal / tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
 Karakteristik serumen (konsistensi, bau) : khas
………………………………………………………………………………………………...
 Kondisi telinga : (  ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
 Cairan dari telinga : (  ) Tidak ada ( ) Darah ( )
Nanah
 Perasaan penuh dalam telinga : ( ) Ya (  ) Tidak
 Tinnitus : ( ) Ya (  ) Tidak
 Fungsi pendengaran : (  ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli
 Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (  ) Tidak

3. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : (  ) Bersih, Sumbatan ( ) Sputum ( )
Lendir
( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : (  ) Sesak ( ) Tidak sesak
(  ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Frekuensi : 20 x / menit
 Irama : ( ) Teratur (  ) Tidak teratur
 Kedalaman : ( ) Dalam (  ) Dangkal
 Batuk : ( ) Ya (  ) Tidak
( ) Produktif ( ) Non Produktif
 Sputum : (  ) Putih ( ) Kuning ( )
Hijau
 Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
 Terdapat darah : ( ) Ya (  ) Tidak
 Suara nafas : (  ) Normal ( ) Ronkhi ( )
Wheezing
( ) Rales

4. Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Peripher
 Nadi : 72 x / menit : Irama (  ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah : 130/88 mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak

5. Hematologi
  Hb ............ gram / dl Ht …………… vol% Leukosit …………… ribu / ul
Eritrosit …………… juta / ul Trombosit …………… ribu / ul
 Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak

6. Sistem Saraf Pusat

 Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Samnolen
( ) Soporokoma ( ) Koma

7. Sistem Pencernaan
 Muntah : isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Mual : ( ) Ya (  ) Tidak
 Nafsu makan : ( ) Baik (  ) Kurang ( )
Meningkat
 Nyeri daerah perut : ( ) Ya (  ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya (  ) Tidak
 Kebiasaan BAB : 1 x / hari
 Bising usus : ……………………. x / menit
 Diare : Lamanya ……………………. Frekuensi ……………………. x/hari
 Gejala yang mengikuti : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Nyeri abdomen ( ) Cramp perut
( ) Anoreksia ( ) Demam
( ) Rasa Lelah ( ) Penurunan berat badan
 Warna feses : (  ) Kuning ( ) Coklat ( )
Hitam
( ) Putih seperti cucian beras ( ) Dempul
 Konsistensi feses : ( ) Berdarah ( ) Terdapat Lendir
( ) Tidak ada kelainan
 Konstipasi : Lamanya ……………….. hari
 Hepar : ( ) Teraba (  ) Tak teraba
( ) Membesar / Mengecil ( ) Tak ada kelainan
 Abdomen : ( ) Baik ( ) Lembek
(  )Kembung ( ) Ascites

8. Sistem Perkemihan
Perubahan pola berkemih : ( ) Retensi ( ) Urgenci ( )
Resistensi
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
BAK : Pola rutin 7 x / hari (  ) Terkontrol ( ) Tidak
Jumlah : ……………………. cc / 24 jam
Warna : (  ) Kuning jernih ( ) Kuning kental / coklat

9. Sistem Kekebalan Tubuh

 Suhu 36,4 oC
 BB sebelum sakit 64 kg
 BB sesudah sakit 64 kg

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 12 g/dl
Leukosit : 8,3 10 l
Eritrosit : 5,0 juta/l
Trombosit : 316 ribu/l
Hematrokit : 38 %
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

E. PENATALAKSANAAN (TERAPI OBAT)

Tabung oksigen, inhaler dan pemberian obat lambung (maag)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
PASIEN MENGATAKAN NAFAS TENSI 130/84 MMHG
SESAK, NADI 72 X /MNT
GELISAH, SULIT TIDUR, DAN TIDAK RR 18 X /MNT
NAFSU MAKAN SUHU TUBUH 36,4
BICARA PELAN, BIBIR DAN MUKA
PUCAT, SESEKALI TANGAN
MENEKAN DADA, TAMPAK LEMAS
F. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1 Pasien mengatakan sesak Gangguan saluran nafas Riwayat asma dan telat
nafas, sulit tidur dan kurang dan gangguan lambung makan, makan
nafsu makan makanan tinggi lemak
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal Tanggal Nama
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Gangguan saluran nafas 13-02-2021 14-02-2021 HERMAN
2 Gangguan lambung 13-02-2021 14-02-2021
H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
 Diagnosa Paraf
Tujuan dan
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan &Nama
Kriteria Hasil
(PES) Jelas
13-02- 1 Gangguan Tujuan: setelah Bantuan tabung HERMAN
2021 saluran nafas dilakukan oksigen SYAH
tindakan Istirahat bedrest
keperawatan 1x Inhalasi 3x sehari
24jam diharapkan
masalah bisa
teratasi.
Kreteria hasil:
Ny.Zyx sudah
tidak sesak lagi

2 Gangguan Tujuan: Setelah Pemberian obat maag

lambung pemberian obat cair melalui oral
maag cair melalui
oral selama 3x
sehari setelah
makan harapan
keluhan bisa
teratasi

Kreteria hasil:
Ny. Zyx keluhan
lambung sudah
teratasi dan nafsu
makan sudah
membaik
I. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
14-02- NY ZYX MENGELUH SESAK NAFAS, GELISAH, HERMANS
2021 DAN TIDAK NAFSU MAKAN YAH
TD 130/84 MMHG
NADI 74 /MNT
RR 20 X/MNT
SUHU 36,4 C

BANTUAN OKSIGEN, INHALER, ISTIRAHAT,

PEMBERIAN OBAT MAAG
MASALAH BISA SESAK NAFAS DAN TIDAK
NAFSU MAKAN TERATASI
INTERVENSI DIHENTIKAN
J. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN ) DALAM 24 JAM
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas