STIKes Sismadi

Jl. Warakas Raya

Tanjung Priok – Jakarta Utara NAMA : Indra fitrah yadri
NIM : 20021
PRODI : 1

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Masuk : 13 Februari

Ruang / Kelas : ……………………………………………………………………………
No. Register : 123456789
Diagnosa Medis : pasien dengan keluhan sesak nafas, tidak bisa istirahat dan tidak nafsu makan
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : ........................................................................................................
Sumber Biaya : Pribadi / Perusahaan / Lain - lain : ……………………………
Sumber Informasi : Pasien / Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit : pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak semalam
b. Keluhan Utama : Sesak nafas dan sulit istirahat
c. Kronologis Keluhan
 Faktor Pencetus : pasien memiliki riwayat asma dan Lingkungan yang kurang baik
 Timbulnya Keluhan : (✓) mendadak ( ) bertahap
  Lamanya : 1 hari
 Upaya Mengatasi : Berobat kedokter

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Imunisasi (Hepatitis)
Tidak Ada

b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)

Alergi Udara Dingin
c. Riwayat Kecelakaan
Tidak Ada
d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama)
Tidak ada
e. Riwayat Pemakaian Obat
Ada ( Obat warung )

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

(Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko)
Tidak Ada

4. Riwayat Psikososial & Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Keluarga
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : Normal
 Pembuat Keputusan : Normal
 Kegiatan Kemasyarakatan : Normal
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Sulit bernafas dan Beraktifitas
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Lingkungan
e. Mekanisme Koping terhadap stress
 (✓) Pemecahan Masalah (✓) Minum Obat
(✓) Makanan (✓) Cari Pertolongan
(✓) Tidur ( ) Lain – lain (Misal : Marah, Diam)
Sebutkan ………………………………………….
………………………………………….

f. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh dan kembali normal
 Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin cepat sembuh dan kembali normal
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Sulit bernafas dan beraktifitas normal

g. Tugas Perkembangan Menurut Usia saat ini : (✓) menikah

(✓) bekerja
h. Sistem Nilai Kepercayaan
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Lingkungan yang kurang mendukung
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
Pasien melakukan sholat seperti biasa

5. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
Lingkungan sekitar dengan masyarakat yang merokok
6. Pola Kebiasaan Sehari – hari sebelum sakit
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 2x / hari
 Nafsu makan : ( )Baik
(✓) Tidak nafsu makan (alasan : mual, muntah, sariawan)
 Jenis makanan di rumah :
Makanan Seperti biasa
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
( ) Ada (✓) Tidak ada
Bila ada, sebutkan : ………………………………………………………………
  Kebiasaan sebelum makan : Berdoa

b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : 2-4 x / hari
 Warna : Kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
2) BAB
 Frekuensi : 2x / hari
 Waktu : ( )Pagi ( ) Siang ( ) Malam
(✓) Tidak tentu
 Warna : Kuning
 Bau : bau khas
 Konsistensi : Normal
 Keluhan : Tidak ada
 Penggunaan Laxatif / Pencahar : Tidak ada

c. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi : 2 x / hari
 Sabun : (✓) Ya ( ) Tidak

2) Oral Hygiene
 Frekuensi : 2 x / hari
 Waktu : (✓) Pagi (✓) Sore ( ) Setelah makan

3) Cuci Rambut
 Frekuensi : 2 x / minggu
 Shampoo : (✓) Ya ( ) Tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : Tidak menentu
  Tidur siang : ( )Ya (✓) Tidak
 Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : Tidak ada
 Keluhan / masalah : (✓) Sulit tidur
( )Sering / mudah terbangun
( )Merasa tidak puas setelah bangun tidur

e. Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan: ……………………………………………………………….
 Waktu bekerja : (✓) Pagi ( ) Siang ( ) Malam
 Olah Raga : ( )Ya ( ) Tidak

Jenisnya : ………………………………………………..

Frekuensi : ………………………………………………..

 Kegiatan waktu luang : Beresin rumah

 Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi
( ) Mengenakan Pakaian ( ) Bersolek
(✓) Sesak nafas setelah aktivitas

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1) Merokok : ( )Ya (✓) Tidak
 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..

2) Minuman keras : ( )Ya (✓) Tidak

 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..
 3) Ketergantungan obat : ( )Ya (✓) Tidak
 Jenis : ………………………………………………………………..
 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Lama pamakaian : ………………………………………………………………..
 Alasan / keluhan : ………………………………………………………………..

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (✓) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (✓) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan : (✓) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : (✓) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : (✓) Normal / Merah ( ) Anemis
( ) Sangat Merah
 Sklera : (✓) Ikterik ( ) Anikterik
 Pupil : (✓) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
 Otot – otot mata : (✓) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
 Fungsi penglihatan : (✓) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk / diplopia

 Tanda – tanda radang : Tidak Ada

 Pemakaian kaca mata : Tidak Ada
 Pemakaian lensa kontak : Tidak Ada

2. Sistem Pendengaran
 Daun telinga : (✓) Normal / tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
 Karakteristik serumen (konsistensi, bau) : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
  Kondisi telinga : (✓) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
 Cairan dari telinga : (✓) Tidak ada ( ) Darah ( ) Nanah
 Perasaan penuh dalam telinga : ( ) Ya (✓) Tidak
 Tinnitus : ( ) Ya (✓) Tidak
 Fungsi pendengaran : (✓) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
 Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (✓) Tidak

3. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : (✓) Bersih, Sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : (✓) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya (✓) Tidak
 Frekuensi : 30x / menit
 Irama : ( ) Teratur (✓) Tidak teratur
 Kedalaman : ( ) Dalam (✓) Dangkal
 Batuk : ( ) Ya (✓) Tidak
( ) Produktif ( ) Non Produktif
 Sputum : (✓) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
 Konsistensi : ( ) Kental (✓) Encer
 Terdapat darah : ( ) Ya (✓) Tidak
 Suara nafas : ( ) Normal ( ) Ronkhi (✓) Wheezing
( ) Rales

4. Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Peripher
 Nadi : 88 x / menit : Irama (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut ( ) Lemah (✓) Kuat
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : (✓) Ya ( ) Tidak
 Kiri : (✓) Ya ( ) Tidak

5. Hematologi
 Hb …………… gram / dl Ht …………… vol% Leukosit …………… ribu / ul
Eritrosit …………… juta / ul Trombosit …………… ribu / ul
 Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak

6. Sistem Saraf Pusat

 Tingkat kesadaran : (✓) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Samnolen
( ) Soporokoma ( ) Koma

7. Sistem Pencernaan
 Muntah : isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Mual : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nafsu makan : ( ) Baik (✓) Kurang ( ) Meningkat
 Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kebiasaan BAB : 2 x / hari
 Bising usus : 10 x / menit
 Diare : Lamanya ……………………. Frekuensi ……………………. x/hari
 Gejala yang mengikuti : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Nyeri abdomen ( ) Cramp perut
( ) Anoreksia ( ) Demam
( ) Rasa Lelah ( ) Penurunan berat badan
 Warna feses : (✓) Kuning ( ) Coklat ( ) Hitam
( ) Putih seperti cucian beras ( ) Dempul
 Konsistensi feses : ( ) Berdarah ( ) Terdapat Lendir
(✓) Tidak ada kelainan
 Konstipasi : Lamanya ……………….. hari
 Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
( ) Membesar / Mengecil (✓) Tak ada kelainan
 Abdomen : (✓) Baik ( ) Lembek
 ( ) Kembung ( ) Ascites

8. Sistem Perkemihan
Perubahan pola berkemih : (✓) Retensi ( ) Urgenci ( ) Resistensi
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
BAK : Pola rutin 2-4 x / hari (✓) Terkontrol ( ) Tidak
Jumlah : ……………………. cc / 24 jam
Warna : (✓) Kuning jernih ( ) Kuning kental / coklat

9. Sistem Kekebalan Tubuh

 Suhu 37. oC
 BB sebelum sakit 50 kg
 BB sesudah sakit 50 kg

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 11,1 g/dl

Lekosit : 8,1 µl
Eritrosit : 4,4 µl
Hematokrit : 49 %
Trombosit : 301 µl
MCV : 91 fl
MCH : 31 pg
MCHC : 34 g/dl

E. PENATALAKSANAAN (TERAPI OBAT)

Pasien mendapat terepi oksigen 2-3 liter

Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
- PASIEN MENGATAKAN SESAK
NAFAS DAN SULIT
MEMBUANG DAHAK
- Pasien mengatakan cemas saat
mengalami sesak nafas
Tekanan darah : 130/80 mmHg,
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 37C,
Rr : 16 x/menit, terdengar bunyi whezzing
saat di auskultasi paru,
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional
Kriteria hasil

1 Gangguan bersihan jalan Tujuan : Setelah 1. Kaji TTV dan 1. Pola nafas dapat
nafas berhubungan dengan dilakukan perubahan pola nafas berubah karena ada
bronchospasme tindakan 2. Anjurkan untuk minnum sumbatan jalan nafas.
keperawatan air hangat 2. Air hangat dapat
selama 1x24 jam 3. Atur posisi semi fowler. membantu
diharapkan 4. Lakukan inhalasi 2 mengencerkan lendir.
masalah jalan x/hari. 3. Untuk memberikan
nafas dapat 5. Kolaborasi dengan posisi yang nyaman
 teratasi. dokter dalam pemberian bagi pasien.
Kriteria Hasil: obat dan O2 4. Dengan menghirup
1. Ny. s tidak uap dapat
sesak dan batuk mengencerkan sekresi
lagi. dan mengurangi
2. Bunyi nafas inflamasi mukosa.
bersih. 5. Untuk membantu
3. RR nomal 16- dalam proses
24x/menit. penyembuhan pasien.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1 Gangguan bersihan jalan nafas 13-2-2021 14-2-2021

berhubungan dengan
bronchospasme
G. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
 Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil Nama Jelas
(PES)

13-2- 1 Gangguan Tujuan : 1. Kaji TTV

2021 bersihan Setelah dan
jalan nafas dilakukan perubahan
berhubunga tindakan pola nafas
n dengan keperawatan 2. Anjurkan
bronchospa selama 1x24 untuk
sme jam diharapkan minnum air
masalah jalan hangat
nafas dapat 3. Atur posisi
teratasi. semi fowler.
Kriteria Hasil: 4. Lakukan
1. Ny. s tidak inhalasi 2
sesak dan x/hari.
batuk lagi. 5. Kolaborasi
2. Bunyi nafas
dengan
bersih.
3. RR nomal dokter dalam
16-24x/menit. pemberian
obat dan O2

H. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
14-2-2021 - Ny. S mengatakan sesak nafas disertai batuk
bekurang
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x / Menit
- RR : 27 x/menit
- suhu: 36,6˘C
- Masalah teratasi
- Intervensi dihentikan
I. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN ) DALAM 24 JAM
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas