Nomor : ..........

Kepada Yth,
Lampiran : .......... Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Pemasangan Pelayanan Terpadu satu Pintu
Reklame Permanen Baru Kabupaten Banyumas
Di
Purwokerto

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pemasangan Reklame dengan ketentuan
sebagai berikut :
Nama/Merk Badan Usaha : ............
Alamat : ............
Jenis Reklame : ............
Ukuran : ............
Jumlah Reklame : ............
Lokasi Pemasangan : ............
Masa Berlaku : ............
Demikian surat Permohonan ini kami buat, atas terkabulnya kami sampaikan terima
kasih.

Purwokerto, ........................... 20..

Pemohon

.................................