Banjarb

aru, 20

Nomor
Lampiran •
• Kepada Yth:
Perihal •
Bapak Walikota Banjarbaru
: Izin Penyelenggara Reklame Cq. Kepala DPM & PTSP Kota Banjarbaru
Perpaniangan Di-
Banjarbaru

Dengan Honnat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Penyelenggara Reklame
Pemasangan Baru atas nama Perorangan I Perusahaan sebagai berilkut :
Nam.a •
. . ...............••....•. .....................................•.
.. . . . . . . . . .. . . . . .. .. . .. ....... .. .. .. ..... ... . . . .. . . . . .. . . .. . . . . .. . . .. ...
NomorKTP
Alam.at Pemohon .. . .
......... ......... ..................................................
..
Alam.at Perusahaan .. . .
...................... ................ ....... ....... .. ......... .......
Nomor Telp I HP .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Reklame
. .... ............... ..... . . .. ..... ......... ...... .. .. ...............
Teks I Gambar ...
Jumlah . ......................................................................
Pemasangan Lokasi : (Buah)
Pemasangan .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................................................................
. ..
Lama Pemasangan : (Thn/Bln/Hari)
Perhitungan Rekalme sebagai berikut:
Panjang x Lebar x sisi x Buah
: Mx Mx Sisi x Buah
: Mx Mx Sisi x . ·-· Buah
: Mx Mx Sisi x Btiah

Kami bersedia mentaati segala ketentuan - ketentuan atau peraturan -

peraturan daerah yang berlaku.
Demikian permohonan ini disampaikan, semoga Bapak:/Ibu dapat
menyetujui dan atas bantuannya kami ucapakan terima kasih.

Petugas Penerima Honn.at Kami,

Malerei 6000

( ) ( )
 Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarbaru
:Ktgmasan.ßl.ndá .ßldálõ/i Xe.óan¡¡¡¡aan Xamí "0511- 4781711"
CHEKING LIST PERIZINAN REKLAME

Nama Pemohon .. . .
Il. .. .
Alamat Pemohon .
III.
Lokasi Pemasangan •
.. .
• • • • • • • • • • • • • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

IV. Jenis Reklame .. . .

v. Nomor Telp/ Hp •
.. .
VI. Jenis Izin : Izin Penyelenggara Reklame Perpanjangan

NO SYARATKELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Fonnulir Permohonan Ditandatangani Diatas Materi Rp. 6.000 Ada I Tidak Ada

2 Surat Kuasa Apabila Pengurusan lzin DikuasakanKepada Orang Lain Ada I Tidak Ada

3 Fotocopy E-KTP Pemohon Yang Masih Berlaku Ada I Tidak Ada

4 Fotocopy Akta Pendirian Perusabaan Dan NPWP Bagi Perusahaan Yang Berbadan
Ada I Tidak Ada
Hukum
5 Surat Pernyataan Kesediaan Menanggung Res.ikoDan Khusus Reklame Yang
 Berukuran Besar, memperlihatkan dan menyerahkan fotocopy polis asuransi Ada I Tidak Ada
bangun bangunan reklame dan bukti pembayaran premi bulan/tahun berkenaan.
6 Menyampaikan akta Otentik Yang Menerangkan Hubungan Hukuim Antara
Pemohon Dengan Obyek Tanah Dalam Hal Pemohon Bukan Pemilik Tanah Dalam
Bentuk:
};> Perjanjian Sewa-Menyewa
};> Perjanjian Pinjam Pakai Ada I Tidak Ada
};> Perjanjian Dalam Bentuk Lain (Fotocopy IMB/Fotocopy Sertifikat)

7 Fotocopy izin terdahuludan bukti setor Surat Pemberitabuan Pembayaran

Ada I Tidak Ada

8 Berita acara atau bukti lain te1ahmelakukan pemerikasaan berkala yang dilakukan
minimal (6) Bulan sekali (Perhitungan Kontruksi yang baru & Apabila IMB
Reklame habis) dan Surat Bank Garansi (Surety Bond) bagi IMB Reklame yang
sudah habis masa berlakunya I belum pernah melaksanakan surat bank garansi Ada I Tidak Ada
yaitu khusus reklame berukuran > 15 M2 dan nilainya adalah 1 O % dari RAB yang
di buat oleh konsultan yang memilikí Serti:fikat Badan Usaba (SBU) beserta
dengan Perbitungan Kontruksi dan bahwa bangunan reklame tersebut aman.

Berkas diterima lengkap I tidak lengkap

Tanggal Masuk Berkas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2O. . . I
Pukul WITA

Tanggal SK Selesai Insya Allah : 20... I Pukul WITA

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarbaru
X~an ßl.ndã .ßldãlãfi Xeban¡¡11aanXamí "0511-47817I1n
,

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon •
• • • • • • • ••,I • • • ,I • • •,I• • • • S• • •,I• • • • • • • • • • • • ,I •• • • • • • • t • • • • • • • • • t a• • • • • I • • a• •.• • • • • a•• ••,,•,I• • •-• I f I • • • e• e • t I C • I I I ,I • I ,I ••• • t • • ,I• • I • •

Nama Perusahaan
.• ................................................................•........•..................•••••••.•..•.•...•.•..•.•....

Jenis Reklame . ......•.•••...•...•....................•••.•.•••••••.•.•••••..••..••..........................•....•..•......•...........

Lokasi Pemasangan .
. ··············••·······•··•·····•·•··•••··•••·•···············································•······•·•·•••••·•· ·•·••·

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••r••••••••••••••••••••••••••••••••~••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Alamat Pemohon
.• . ·-· ·-· , .

. . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . ·-· - -·. ·-· •·• ·-·

.

Alamat Perusahaan . .

...........................................................................................................................

Nomor Telp I HP
.. ...............•.........................................•.............................................................

Dengan ini Menyatakan :

l. Bersedia Menanggung Resiko Dan Membayar Ganti Rugi Apabila Dikemudain

Hari Bangunan Reklame Milik Saya Menyebabkan Kerugian Bagi Orang Lain;

2. Bersedia Untuk Membongkar Bangunan Rekalme Apabila Masa Berlaku lzin Habis

3. Bersedia Mengurus Dan Membayar Retribusi Perizinan Rekalme Sesuai Dengan

Ketentuan Yang Berlaku Di Dina Penanaman Modal Dan Pelavanan Terpadu Satu Pintu

Kota Banjarbaru.

4. ·····-·· , ···-···

·······························································································································~····························

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••~••••••••••••••••••••••~••••••••F••••••11aaa1a1•••••••••••••••a1aaaaaaeaaa•••••••••••••••••••1a111•••••••••••

Apabila Dikemudian Hari Ternyata Saya Tidak Melaksanakan Ketentuan Terhadap Surat

Pernyataan Yang Saya Buat Maka Saya Bersedia Dituntut Secara Hukum.

Demikian Surat Pernyataan lni Saya Buat Agar Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya

Banjarbaru, ..

Hormat Saya

Matrei 6000
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarbaru
Xrgmasan 31.ndá .ßl.dã/ãli :Kelianggaan :Kamí "öSJJ-478J7.IJ.,,