KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selama mengikuti kegiatan Pemeriksaan/Uji/Tes,

DAERAH JAWA BARAT terhadap Pelamar / Calon tidak dipungut biaya apapun.
RESOR INDRAMAYU
PABANRIM CALON BINTARA POLRI TA. 2021

SURAT PENDAFTARAN

Nomor : ………../…../…..…….
1. Nama Lengkap Calon : ABDUL IHSAN
2. Tempat / Tanggal Lahir : INDRAMAYU / 05 JANUARI 2002
3. Jenis Kelamin : PRIA
4. Status Pernikahan : BELUM PERNAH MENIKAH
5. Suku Bangsa : JAWA
6. Agama : ISLAM
7. Tinggi & Berat Badan : 167,5 Cm / 56 Kg
8. Pendidikan Umum Terakhir : SMK
a. Nama Sekolah/Universitas : SMK NEGERI 1 JATIBARANG di Kota : JATIBARANG
b. Jurusan/Fakultas/Program Studi/Akreditasi : TEKNIK DAN BISNIS SEPEDA MOTOR
9. Tahun Lulus : 2020
10. Pendidikan Khusus/Non Formil :-
11. Nilai Rata-Rata Transkrip Nilai : 82
12. Pekerjaan Calon : BELUM BEKERJA
13. Alamat Lengkap Calon (wajib diisi dgn lengkap) : JL.LET.JONI GG.SINAR RT/RW : 018/004
Desa / Kel : JATIBARANG BARU Kec : JATIBARANG
Kota / Kab : INDRAMAYU Prov : JAWA BARAT
No.Telp / HP (0878) 36387062
14. Orang Tua / Wali :
a. Nama Orang Tua / Wali : KUSNADI
b. Pekerjaan Orang Tua / Wali : BURUH HARIAN LEPAS
c. Alamat Pekerjaan Orang Tua / Wali : JL.LET.JONI GG.SINAR RT/RW : 018/004 DESA JATIBARANG BARU
KEC. JATIBARANG, KAB. INDRAMAYU.
d. Alamat Lengkap Orang Tua / Wali : JL.LET.JONI GG.SINAR RT/RW : 018/004 DESA JATIBARANG BARU
KEC. JATIBARANG, KAB. INDRAMAYU.
No.Telp / HP (0877) 27040611
15. Tanggal Penerbitan KTP Calon : 30 JANUARI 2020 diterbitkan di INDRAMAYU

Indramayu, Maret 2021

Tanda Tangan Calon
Pas Photo a.n. KETUA PABANRIM
Berwarna SEKRETARIS

Ukuran
4x6
H. SARDJONO, S.H.
Ditulis dengan jelas & rapih, tinta warna hitam, KOMPOL NRP 63060721
menggunakan tulisan tangan dengan huruf balok
tanpa coretan / dihapus

*) Coret yang tidak perlu