SURAT PERNYATAAN SEKALIGUS MENJADI SURAT PERJANJIAN

ATAS JUAL BELI SEBIDANG TANAH DAN RUMAH YANG

BERALAMAT JALAN PEKAPURAN B LAUT NOMOR 3 RT16 RW 002
KELURAHAN PEKAPURAN LAUT, BANJARMASIN TENGAH KOTA
BANJARMASIN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DENGAN SERTIFIKAT TANDA HAK BUKTI MILIK NOMOR 319,
KELURAHAN SUNGAI BARU YANG DIURAIKAN DALAM SURAT
UKUR TERTANGGAL 23 JULI 1971

NAMA : MUHAMMAD FADJERI SHADIQIE

NIK : 6371050812720008
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BANJARMASIN, 08 DESEMBER 1972
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. PEKAPURAN B. LAUT NO.3 RT.16
RW.002 KELURAHAN PEKAPURAN
LAUT, BANJARMASIN TENGAH,
BANJARMASIN
NOMOR TELP : 082150167673

Bersama ini saya hadir dan datang sendiri di tempat rumah Rukun Tetangga (RT) 16 Kelurahan
Pekapuran Laut pada hari ini Kamis Tanggal 07 April 2022, dalam pembuatan Surat pernyataan
yang sekaligus menjadi surat perjanjian jual beli atas sebidang tanah dan bangunan berdasarkan
Sertifikat Nomor 319 Kelurahan Pekapuran Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 23
Juli 1971 sebagaimana yang terurai di dalam Akta Pernyataan Nomor 05 Tanggal 24 Desember
2021 yang dibuat dihadapan notaris Anita Karlina, S.H., M.Kn. Adapun pernyataan yang saya
buat sebagai berikut :
1. Saya hadir sendiri dikarenakan Isteri Saya sedang berhalangan untuk hadir, sehingga dalam
surat pernyataan ini yang sekaligus menjadi Surat Perjanjian terhadap Jual Beli atas
sebidang tanah dan bangunan berdasarkan Sertifikat Nomor 319 Kelurahan Pekapuran
Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 23 Juli 1971, Saya bertindak untuk dan
atas nama serta sebagai perwakilan dari Isteri Saya;
2. Saya sebagai mewakili Isteri saya menyatakan bahwa telah benar melakukan Jual Beli atas
sebidang tanah dan bangunan berdasarkan Sertifikat Nomor 319 Kelurahan Pekapuran
Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 23 Juli 1971 dan bangunan berdasarkan
Sertifikat Nomor 319 Kelurahan Pekapuran Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur
tertanggal 23 Juli 1971 dengan kesepakatan Harga Jual sebesar Rp.225.000.000,- ( Dua
Ratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah) dan cara pembayaran sebagai berikut :

a. Saya dan Isteri menerima Pembayaran Pertama pada tanggal 21 Desember 2021
sebagai pembayaran Uang Muka sebesar Rp50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
dari pembeli an. RIZKI RAMILA dan AGUNG MEDIKA KARNIAWAN, dibuktikan
degan Kwitansi;
b. Saya dan Isteri menerima Pembayaran KEDUA pada tanggal 24 Desember 2021
sebesar Rp125.000.000,- (Seratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah) dari pembeli an.
RIZKI RAMILA dan AGUNG MEDIKA KARNIAWAN, dibuktikan dengan
Kwitansi;
c. Saya sebagai yang mewakili Isteri sepakat dengan Pembeli an. RIZKI RAMILA dan
AGUNG MEDIKA KARNIAWAN bahwa Sisa Pembayaran sebagai pelunasan
Pembelian Tanah dan Bangunan sebesar Rp50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
yang akan dipotong pembayaran Jasa Proses Balik Nama/Kepemilikan Penuh oleh
Pembeli di Sertifikat Nomor 319 Kelurahan Pekapuran Laut yang diuraikan dalam
Surat Ukur tertanggal 23 Juli 1971.
3. Saya sebagai mewakili Isteri dihadapan Rukun Tetangga (RT) 16 Kelurahan Pekapuran Laut
pada hari ini Kamis Tanggal 07 April 2022 secara Sah dan Sepakat menyerahkan Sertifikat
Nomor 319 Kelurahan Pekapuran Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 23 Juli
1971 kepada Pembeli an. RIZKI RAMILA dan AGUNG MEDIKA KARNIAWAN, dan
Saya menjamin serta bersedia bertanggung jawab dihadapan hukum yang berlaku bahwa
dalam menyerahkan Sertifikat ini tidak akan menimbulkan permasalahan apapun baik
dengan siapapun maupun Lembaga manapun. Apabila dalam penyerahan dan penguasaan
oleh pembeli terhadap Sertifikat ini terdapat permasalahan, maka akan menjadi tanggung
jawab Saya sepenuhnya;
4. Saya sebagai mewakili Isteri menyatakan dan berjanji bahwa penyelesaian Balik Nama
kepada Pembeli an. RIZKI RAMILA dan AGUNG MEDIKA KARNIAWAN terhadap Hak
Kepemilikan atas sebidang tanah dan bangunan berdasarkan Sertifikat Nomor 319
Kelurahan Pekapuran Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 23 Juli 1971,
dilakukan proses oleh Pembeli an. RIZKI RAMILA dan AGUNG MEDIKA KARNIAWAN
dan biaya akan dimasukan dalam sisa pembayaran sebagaimana yang dimaksud angka 2
huruf c Surat Pernyataan ini;
5. Saya sebagai mewakili Isteri menyatakan dan berjanji bahwa Saya bersedia membantu
Pembeli dalam melakukan pembayaran secara bagi rata atas Pergantian Blanko Sertifikat
Nomor 319 Kelurahan Pekapuran Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 23 Juli
1971;
6. Saya dan Isteri bersedia hadir dan membantu Pembeli dalam proses Balik Nama atas Jual
Beli sebidang tanah dan bangunan berdasarkan Sertifikat Nomor 319 Kelurahan Pekapuran
Laut yang diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 23 Juli 1971. Apabila Saya dan Isteri Saya
tidak menunjukan Itikad Baik berupa hadir dihadapan Notaris untuk proses Balik Nama
maka Saya persilahkan Pembeli an. RIZKI RAMILA dan AGUNG MEDIKA
KARNIAWAN untuk mengajukan penyelesaian dan/atau meminta kehadiran Saya dan Isteri
melalui Pihak Kepolisian dalam Yuridiksi Polda Kalimantan Selatan melalui Polresta
Banjarmasin dan/atau Pengadilan Negeri Banjarmasin.

Demikian Surat Pernyataan yang sekaligus Surat Perjanjian ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya dalam keadaan Sehat baik Jasmani maupun Rohani serta tanpa adanya tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan pihak manapun, selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, 07 April 2022

Yang Menyatakan, Saksi-Saksi,

MUHAMMAD FADJERI SHADIQIE