NOTULENSI IN HOUSE TRAINING PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

OLEH DR. IRIEN

RS JATISAMPURNA, 6 DAN 13 APRIL 2019
HARI KE-1

 Di dalam struktur Komite Mutu, di dalamnya ada PJ Data Unit, terdiri dari
 Unit Kerja -> tidak bersentuhan dengan pasien
 Unit Pelayanan –> bersentuhan dengan pasien

 Tambahan Indikator Mutu:

 Keuangan: Proses Pemulangan Pasien post-SC, standar ≤ 2 jam
 Ditambahkan utk unit outsourcing (pihak ke-3), seperti Laundry, Keamanan, Kantin, Taman,
dst
 Untuk unit outsourcing tersebut, ada evaluasi ± 3-6 bulan sekali dalam bentuk kuesioner, yang
dibuat oleh bagian umum atau unit terkait, dan diisi oleh kepala-kepala unit.

 Tambahkan Uraian Tugas pada SK PJ Data (salin dari buku KARS)!

 Konsep Peningkatan Mutu dalam SNARS Edisi 1

Dibuat pada masing2 unit. Misal,

di ranap, perawat dalam 1 bulan
harus pasang infus brp kali.
 Pada masing-masing unit harus ada:
1. Indikator Mutu Nasional
2. IAK
3. IAM (boleh ada/tidak)
4. ISKP (contoh unit Lab, masuk di ISKP 1, 2, 6)
 Sampel data indikator mutu minimal 30% dari jumlah populasi
 Buat Tujuan Umum dan Tujuan Khusus kenapa RS memilih Program Prioritas! (pada RS
Jatisampurna adalah layanan maternitas). Dapat diambil dari SPM saja, misal menurunkan angka
BBLR, dsb.
 Buat 5 PPK-CP dari obgyn! Bisa lihat 5 besar penyakit dari unit RM (dilihat dari LOS, biaya, BOR,
yang tinggi)
 Penilaian Kerja
 OPPE:
 Penilaian Kerja dokter -> yang melakukan ini adalah Yanmed bersama Komite Medik
 Dapat diambil salah satunya dari absensi dokter
 Minimal obgyn dulu sesuai dgn program prioritas
 Kompetensi, misal LOS sudah sesuai dengan standar atau belum oleh masing-masing dokter
 Tambahan Indikator Mutu
 Farmasi:
1. Indikator Mutu Nasional: Ketepatan Formularium
2. Indikator Area Manajemen: berkaitan dengan maternitas, misal ketersediaan obat
oxytocin
 IPS, misal respon time petugas, dari di-call sampai datang, saat ada kerusakan di unit-unit
 IAK 4, saran dr Irien, yang sekalian indikator mutu nasional, yaitu: Ketepatan Waktu Operasi
Elektif SC
 Laporan Bulanan dan Triwulan PMKP
 Dari unit:
1. Data Indikator Mutu RS (IMUN, IAK, IAM, ISKP)
Laporan sudah sampai grafik
2. Data Indikator Mutu Unit
 Komite PMKP hanya mengevaluasi, memberi rekomendasi, dan mempresentasikan
“Indikator Mutu RS” kepada Dir RS dan seluruh unit . Indikator Unit tidak perlu.
 Untuk IAK 2: pastikan pemeriksaan lab-nya apa saja dan sampelnya semua pasien maternitas
atau SC saja!
 Laporan PMKP triwulan => Dir RS => Dir PT
 Program Kerja PMKP di-acc oleh Dir PT, sampai dapat lembar pengesahan dari Dir PT
 Tugas PJ Data Mutu hanya mengolah data. Rekomendasi tetap dari kepala unit
 Program Mutu Unit juga dibuat, per tahun. Di dalamnya dilampirkan Profil Indikator Mutu Unit
 SK Komite Mutu, diubah:
 Uraian Tugas Komite diubah sesuai SNARS Edisi 1
 Buat Uraian Tugas PJ Data
 PPK-CP (Panduan Praktik Klinis – Clinical Pathway)
Masing-masing KSM (Kelompok Staf Medis) wajib membuat 5 PPK. Karena RSJS program
prioritasnya maternitas/obgyn, maka khusus untuk 5 penyakit terbesar dari layanan kebidanan,
dibuatkan juga PAK (Panduan Asuhan Keperawatan), PAG (Panduan Asuhan Gizi), dan PAKf
(Panduan Asuhan Kefarmasian).
Pada tiap PPK, mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi langkah lebih
lanjut. Untuk itu, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapat dibuatkan
Clinical Pathway(Alur Klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order.
Pada KSM prioritas (kebidanan), buat 5 CP untuk dilakukan evaluasi kepatuhan oleh DPJP.
 PROGRAM PMKP:
 Indikator Mutu
 Keselamatan Pasien
 Manajemen Resiko
 Kejadian yang Diawasi
 Validasi dilakukan hanya pada indikator area klinis. Validasi dilakukan saat: 1. saat pertama kali
diambil sebagai indikator mutu dan 2. Jika terdapat perubahan pada indikator, 3. Jika hasilnya
akan dipublikasikan ke luar (data yang divalidasi diambil 1 bulan terakhir saja)
 Materi Program Pelatihan PMKP internal kepada seluruh karyawan:
Sosialisasi indikator mutu, program prioritas, efisiensi dan efektivitas.
 12 Indikator Mutu Nasional:

 Penanggung Jawab Indikator Mutu Nasional, indikator nomer:

1. Yanmed / Ranap? 5. Rajal 9. Lab
2. Ranap 6. Ranap 10.KPRS
3. Farmasi 7. Humas 11.PPI
4. OK 8. IGD 12.RM
  Tambahan Indikator Mutu
Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan -> di masing-masing ruangan ditaruh form, dihitung
setiap hari
 Untuk Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK -> dilihat LOS, obat-obatan dan biaya
 OPPE-PPA -> untuk unit pelayanan dapat dimasukkan sekalian dalam indicator mutu. Misalnya
pada:
 Radiologi: Kejadian Kerusakan Film
 Farmasi: Medication Error
 Lab: Phlebotomi > 2 kali
 Concurrent = Sensus Harian
 KPRS
 Alur pelaporan Kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTC
Isi Form Pelaporan -> Dilaporkan ke KPRS maks 2 x 24 jam -> analisa risk grading -> rencana
tindak lanjut -> laporan KNKP
 Sentinel: menyebabkan cacat menetap/pasien meninggal karena insiden
 KTD: insiden sudah terpapar pasien (misal transfusi tetapi salah identitas, lalu sudah masuk ke
dalam tubuh pasien)
 KTC: sudah terpapar, tetapi pasien tidak apa-apa
 KNC: missal salah ambil obat, tetapi sudah diketahui saat penyerahan obat, sebelum terpapar
pasien
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KPRS DIMASUKKAN KE DALAM PEDOMAN PMKP!
 PDSA
Dilakukan apabila indikator mutu jauh dari standar. Misalnya, Indikator Kelengkapan Asesmen
Medis jauh dari standar, yang dilakukan:
 Plan:
o Saya berharap angka kelengkapan Asesmen Medis dapat mencapai standar
o Langkah-langkah:
1. Sosialisasi ke dokter-dokter secara persuasive
2. Perawat mengingatkan
3. Laporkan ke Direktur
4. Kerjasama dengan KomMed untuk pembuatan rapor dokter dan
dipresentasikan saat ramat komite medis
 Do: Melakukan langkah-langkah pada Plan
 Study: Setelah implementasi, amati hasil-> apa yang dapat dipelajari, apakah sesuai
measurement goals? Setelah do, apakah di laporan selanjutnya sudah ada peningkatan?
 Action: Ditulis kesimpulannya, apakah implemetasi berhasil.
HARI KE-2
 Pada PMKP 7 (Manajemen Data), Elemen Penilaiannya:
 Panduan Manajemen Data
 Kebijakan Manajemen Data
 Bukti Melakukan Kegiatan (dari pengumpulan hingga laporan)
 Indikator Mutu Nasional tidak boleh diubah numerator dan denominatornya.
 Tambahan indikator mutu unit SDM:
 Harapan dan Kepuasan Staf
 Diklat 20 jam
 Di Profil IAK 2, tambahkan kriteria eksklusi: Pasien yg dihitung waktunya adalah pasien yang RM/
no. RM nya sudah masuk ke Lab
 Untuk PMKP 8 buat panduan / kebijakan manajemen data dari pengumpulan hingga publikasi
data

Validasi Data

 Semua IAK divalidasi, baik IAK RS, IAK yang jadi mutu nasional, maupun indikator unit. Pokoknya
indikator yang klinis, atau yang datanya dilihat/diambil dari Rekam Medik
 Margin of Error Validasi Data adalah 10%, atau harus sesuai 90% dari total sampel validasi, antara
pencatatan data dari unit dengan dari validator
 Rumus Slovin untuk menentukan jumlah sampel MINIMAL

dengan e = 5% = 0,05
 Cara Melakukan Validasi Data
Indikator “Kelengkapan Pengisian Asesmen Medis IGD pada Pasien Kebidanan”
 Misal, pada bulan Januari, unit menghitung jumlah asesmen medis yang diisi dengan lengkap
adalah 50 dari 115 total pasien, sehingga kelengkapan pengisiannya: (50/115) x 100% = 43%
 Sampel validasi diambil semua dari total populasi, karena jumlahnya hanya di bawah 200
 Kemudian, saat validator menghitung, hanya ditemukan 35 asesmen medis yang diisi dengan
lengkap, sehingga kelengkapan pengisiannya: (35/115) x 100% = 30%
 Sehingga, perhitungan analisa validasi:
Hasil perhitungan validator
 X 100% = (30%/43%) x 100% = 70%  < 90%  belum akurat
Hasil perhitungan unit

Manajemen Resiko
PPI, PMKP dan K3 wajib membuat RISK REGISTER sekali per tahun, yang item-item resiko nya diambil
dari semua unit.