Nomor : 3276 /F/PGRS/YARSI/VII-2021 Padang, 24 Juli 2021 M

Lamp : - 14 Dzulhijjah 1442 H

Hal : Feedback Evaluasi Komite Mutu
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Panti

Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Di_
Panti

Assalamu’alaikum wr, wbr

Do’a kami semoga Saudara beserta staf selalu berada dalam keadaan sehat wal’afiat
serta mendapat ridho dan petunjukNya dalam melaksanakan kegiatan sehari - hari.
Aamiin Ya Rabbal’alamin.

Berdasarkan rapat Capaian Indikator Mutu Triwulan 2 tahun 2021 pada hari Kamis, 22
Juli 2021, dengan ini dilakukan evaluasi Komite Mutu untuk Saudara lakukan rencana
tindak lanjut perbaikan ;

A. Struktur dan Kegiatan Komite Mutu

1. Dasar Struktur Komite Mutu mengacu kepada SK Struktur Organisasi yang ditetapkan
oleh Representatif Pemilik (Keputusan Pengurus) No. 314/A/SK/PGRS/YARSI/XI-2019
tentang Struktur Organisasi dan tata Kelola Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Panti pada
Pasal 39; Dalam Komite Mutu terdapat Sub Komite Mutu serta Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Berdasarkan PMK RI No. 80 Tahun
2020 Pasal 6 ayat 1; Jumlah personil disesuaikan dengan kemampuan dan ketersediaan
SDM RS, Pasal 9 ayat 1; Untuk efektifitas dan efisiensi maka fungsi keselamatan pasien
dan manajemen risiko dapat diintegrasikan dengan Komite Mutu. Mengingat hal tersebut
maka sebaiknya tetap dalam bentuk Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko, untuk sekretarisnya 2 orang (1 orang sebagai sekretaris urusan keselamatan
pasien dan 1 orang lagi sebagai sekretaris manajemen risiko). Karena manajemen risiko
melingkupi risiko pasien, pengunjung, karyawan, dan sarana prasarana maka ketua,
sekretaris dan anggota berasal dari keanggotaan Komite PPI dan Komite K3RS.

2. Perhatikan perundang-undangan yang sudah tidak berlaku lagi, konsistensi dari urutan
perundangan yang dipakai, tambahkan peraturan peerundang-undangan terkait mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit (PMKP 2 EP 2) seperti, Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko, PPI, K3RS, Praktik Kedokteran, Komite Medis, Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan atau lainnya. Pada bagian menetapkan cantumkan periode
atau masa kerja Komite Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Panti, berdasarkan PMK RI
No. 80 Tahun 2020 Pasal 7 ayat 3; Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku
jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan.
3. Pada Lampiran SK Direktur buat Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Komite Mutu,
perhatikan Standar Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS 3 EP 1); Rumah sakit telah
menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, berlaku
untuk Komite-Komite yang ada di RS, apabila ada SK penunjukan diikuti dengan Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (UTW) sesuai juga dengan Standar
Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS 2.3 EP 1, TKRS 9 EP 1 dan EP 2).
Termasuk Keputusan Direktur tentang PIC Mutu di unit pelayanan dan unit kerja Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina Panti lengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

4. Evaluasi dokumen standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien, terutama revisi
regulasi yang ada disesuaikan dengan tata naskah yang ditetapkan Direktur Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Panti (TKRS 2).

5. Saat Ketua Komite Mutu berhalangan seperti sakit, cuti dan lainnya, harus jelas
Pendelegasian Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang, supaya konsistensi dari
pelaporan capaian mutu tidak terganggu. Perhatikan proses regenerasi dari Komite Mutu
yang ada di Rumah Sakit ibnu Sina Panti.

6. Laporan Capaian Mutu Triwulan 2 tahun 2021 Rumah Sakit Islam ibnu Sina Panti belum
dilaporkan ke Representatif Pemilik (Standar TKRS 1.3 EP 2, TKRS 4.1 EP 2, PMKP 5
EP 5), sehingga belum ada tindak lanjut dari laporan capaian mutu triwulan 2 tahun 2021
(Standar TKRS 1.3 EP 3).

7. Dokumentasikan seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

menggunakan sistem manajemen data terintegrasi (PMKP 2.1 EP 3, PMKP 7 EP 1,
PMKP 8, MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1 dan EP 2).

B. Indikator Mutu Nasional dan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

1. Perhatikan konsistensi penulisan Indikator Mutu Nasional dan Indikator Mutu Prioritas
baik indikator area klinis, indikator area manajerial serta indikator sasaran keselamatan
pasien.

2. Dari rencana tindak lanjut capaian Indikator Mutu Nasional yang belum mencapai target
pada triwulan 1 tahun 2021 (IMN 7; Kepatuhan Penggunaan Fomularium Nasional Bagi
RS Provider BPJS Kesehatan). Laksanakan intervensi kegiatan dengan unit pelayanan
terkait. Tingkatkan monitoring evaluasi dari pimpinan unit pelayanan ( Pelayanan Medis,
Pelayanan Kefarmasian, Komite Medis, atau Komite Farmasi dan Terapi jika ada).

3. Dengan adanya capaian 3 (tiga) Indikator Mutu Prioritas yang tidak mencapai target pada
triwulan 1 tahun 2021, 1 indikator area klinis; Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis
dalam 24 jam setelah pasien Obgyn masuk rawat inap,tingkatkan monitoring evaluasi
oleh pimpinan unit pelayanan. Supervisi Komite Mutu dan koordinasikan dengan Sub
Komite Mutu Profesi di Komite Medis RS termasuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM).
Sama halnya dengan indikator area manajerial; Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Obgyn
 di Rawat Jalan. Sedangkan untuk indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) pada
indikator mutu prioritas; Angka Kejadian Adanya Label Obat High Allert untuk pasien
Obgyn belum mencapai target dan masuk dalam rencana tindak lanjut perbaikan yang
harus dilakukan. Tingkatkan monitoring evaluasi pimpinan unit pelayanan kefarmasian
dan lakukan supervisi Komite PMKP dan Direktur serta jajaran struktural (Standar PMKP
5 EP 6, TKRS 4 EP 2).

C. Indikator Mutu Unit dan indikator Mutu Program Nasional

1. Buat rencana tindak lanjut dari capaian mutu unit pelayanan dan unit kerja yang tidak
mencapai target, untuk intervensi dari Direktur sebagai Penanggungjawab Mutu RS.

2. Indikator mutu PAB (Pelayanan Anastesi dan Bedah) merupakan indikator mutu unit
pelayanan yang meliputi; pelaksanaan asesmen pra bedah, penandaan lokasi operasi,
pelaksanaan surgical safety check list, pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi (Standar TKRS 11 EP 1, SKP 4, PMKP 2.1, PAB 3.2, PAB 5, PAB 7.2, PAB
8.1)

3. Indikator Mutu Prognas memenuhi dari 5 sasaran yaitu menurunkan angka kematian ibu
dan bayi (Program PONEK 24 jam di RS) dengan 4 indikator mutu (Standar 1 EP 6)
ditambah 5 indikator mutu (kasus perdarahan post partum, kasus preeklampsia, kasus
nifas, kasus partus lama dan pelaksanaan ante natal care, sasaran 2; menurunkan angka
kesakitan HIV/AIDS dengan indikator tergantung RS, sasaran 3;menurunkan angka
kesakitan Tuberkulosis dengan indikator tergantung RS, sasaran 4; pengendalian
resistensi anti mikroba dengan 4 (empat) indikator mutu PPRA yang meliputi, data
kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotik, pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi (Standar 4.1 EP 3), sasaran 5; Pelayanan Geriatri (Standar 5.1 EP 5)
dengan indikator lama rawat, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan
kepuasan pasien geriatri.

D. Evaluasi lain terkait Indikator Mutu Komkordik

Pada Standar IPKP (Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan Rumah Sakit),
yaitu IPKP 6 EP 4; Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan Pendidikan klinis
tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien (TKRS
1.2 dan TKRS 5 EP 3). Apabila kegiatan ini ada di RSI Ibnu Sina Panti maka Komite
Mutu berkoordinasi dengan Komite Komkordik untuk melaksanakan indikator mutu ini.