BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses pelayanan
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional
sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah
penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala
dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamtan (safety) di rumah saakit yaitu :
Keselamtan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamtan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamtan pasien tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Maka berdasarkan hal
tersebut upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan di RSIA NUN Surabaya RSIA NUN Surabaya menetapkan Indikator
Mutu dan keselamatan pasien untuk selanjutnya didokumentasikan dalam bentuk laporan
bulanan, triwulan atau tahunan guna mengetahui / monitoring mutu pelayanan yang ada.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan serta mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada
pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien.

1 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 1.2.2 Tujuan Khusus
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan
terarah
2. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan
3. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan keperawatan
4. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.

2 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 BAB II
PROFIL KOMITE PMKP

Peningkatan mutu keselamatan pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan.
Komite PMKP RSIA NUN Surabaya dibentuk pada tahun 2015 terdiri dari dua sub
komite dibawahnya yaitu sub komite peningkatan mutu dan sub komite keselamatan pasien.
Komite PMKP dipimpin oleh satu ketua komite dan dua ketua sub komite. Komite PMKP
beranggotakan 15 orang dan semuanya termasuk dalam karyawan RSIA NUN Surabaya baik
dari tenaga medis dan non medis.

2.1 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

3 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 2.2 URAIAN TUGAS
1. Ketua Komite PMKP
Tugas : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu dan keselamatan pasien di RSIA
NUN Surabaya
Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan keselamatan pasien
Uraian Tugas :
1. Menyusun kebijakan dan strategi managemen mutu
2. Menyusun program indicator mutu
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya
4. Memantau seluruh pelaksanaan program penjaminan mutu
5. Mengevaluasi seluruh pelaksanaan program pencapaian mutu
6. Memfasilitasi tindak lanjut rekomendasi
7. Melakukan koordinasi tentang pasien safety dan unit terkait tentang Patient
safety dengan unit terkait tentang pembimbingan Quality dan Patient safety
2. Sekertaris Komite PMKP
Tugas : Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite PMKP
Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesekertariatan
Uraian Tugas :
1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2. Mengecek judul dokumen yang masuk di daftar dokumen
3. Menginput dokumen dalam daftar induk dokumen
4. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput
5. Menginput hasil pencapaian indicator mutu dan hasil kegiatan instalasi
6. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi untuk
keperluan rapat.
7. Mengorganisir kebutuhan logistik
3. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Tugas : Melaksanakan kegiatan program pemantauan program indikator mutu RS
Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program indikator mutu komite RS

4 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Uraian Tugas :
1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
2. Menyusun panduan pemantauan indicator mutu
3. Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan indicator mutu
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam menyelenggaraan pemantauan indikator
mutu
4. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Tugas : Melaksanakan kegiatan pemantauan program indicator keselamatan pasien
di RSIANUN Surabaya
Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program keselamatan pasien di RSIA
NUN Surabaya
Uraian Tugas :
1. Menyusun rencana strategi program keselamatan pasien
2. Menyusun pedoman terkait sasaran keselamatan pasien
3. Menyusun pedoman pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Membuat system dan alur pelaporan insiden
5. Menyusun program pengembangan mutu terkait sasaran keselamatan pasien.

5 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 BAB III
HASIL KINERJA/KEGIATAN

3.1 Indikator Mutu Area Klinis

1. IAK 1.1 Kepatuhan Asesmen Resiko Jatuh Ulang

Analisa : Berdasarkan tabel IAK 1.1 diatas didapati hasil bahwa kepatuhan asesmen resiko
jatuh ulang selama 3 (tiga) bulan sudah melampaui target yang ditetapkan
Tindak Lanjut
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pengkajian oleh unit.

2. IAK 1.2 Pengkajian pasien dengan kehamilan pertama cukup bulan

dilahirkan melalui sectio caesaria

Analisa : Dari tabel IAK 1.2 diatas didapati hasil bahwa pengkajian pasien dengan
kehamilan pertama cukup bulan melalui sectio caesarea yang dilakukan sudah
melebihi target 15%, ada penurunan di bulan Mei dan kenaikan lagi jumlah
pengkajian di bulan Juni.
Tindak Lanjut :
berencana untuk mensosialisasikan hasil indikator pengkajian
pasien dengan kehamilan pertama cukup bulan dilahirkan melalui
sectio cesaria, kepada DPJP
akukan sosialisasi kepada DPJP pada bulan Januari kepada seluruh
DPJP Obgyn

6 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 dapatkan DPJP mengindikasikan SC sesuai komplikasi kehamilan
dan dalam pencatatan ini telah dieksklusikan indikasi APS
n periode berikutnya dalam pengumpulan data akan ditambahkan
Komplikasi kehamilan sebagai faktor eksklusi

3. IAK 2 Angka kepatuhan identifikasi pasien oleh petugas laboratorium

Analisa : Dari tabel IAK 2 diatas didapati hasil bahwa angka kepatuhan identifikasi oleh
petugas laboratorium di bulan April, Mei dan Juni sudah memenuhi target.
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas.

4. IAK 3 Respon time foto rontgen thorax konvensional

Analisa : Dari tabel IAK 3 diatas respon time foto rontgen thorax pada bulan Mei ada 1
pasien, sedangkan pada bulan April dan Juni tidak ada kegiatan tersebut.
Tindak Lanjut :
berencana untuk mengganti indikator ini setelah pada triwulan
berikutnya
mengadakan rapat pemilihan indikator pada bulan Maret
mendapatkan bahwa masih tidak bisa digantikan dikarenakan tidak
adanya unit radiologi
n tetap menggunakan indikator ini pada periode triwulan berikutnya

5. IAK 4 Kepatuhan melakukan Time Out pada operasi SC Elektif

7 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Analisa : Dari tabel IAK 4 diatas kepatuhan melakukan time out pada operasi SC elektif
sudah dilakukan 100% tiap bulannya.
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan time-out setiap operasi.

6. IAK 5.1 Penggunaan / Kepatuhan Terhadap Formularium Obat Rumah Sakit

Analisa : Dari tabel IAK 5.1 diatas penggunaan/kepatuhan terhadap formularium dibawah
target yang ditrentukan yaitu dibawah 0,3%
Tindak lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan kepatuhan dokter terhadap
formularium RS.

7. IAK 5.2 Efektivitas Pemberian Nebul Ventolin pada anak dengan Asma

Analisa : berdasarkan IAK 5.2 selama bulan April, Mei, Juni tidak ada pasien yang
dilakukan nebul dengan diagnosa asma
Tindak Lanjut :

8 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Pertahankan monitoring intensif pelaksanaan pemberian nebul ventolin sesuai standar
praktik.

8. IAK 6.1 Kepatuhan Tersedianya Sumber Listrik / Lampu Saat Operasi

Analisa : dari tabel IAK 6.1 kebutuhan listrik/lampu terpenuhi saat operasi berlangsung di
ruang OK
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif untuk mencegah mati lisrik
9. IAK 6.2 Kejadian Pasien Jatuh

Analisa : dari tabel IAK 6.2 Tidak ada kejadian pasien jatuh
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pencegahan pasien jatuh.

10. IAK 7 Kepatuhan Double Check pada obat LASA atau High Alert oleh
perawat

9 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Analisa : dari tabel IAK 7 double check pada obat LASA / HA sudah 100%, meskipun
pada bulan April hasilnya 95%, hal ini disebabkan ada 1 obat LASA / HA yang
kelolosan tidak dilakukan double check.
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan double check obat high alert.

11. IAK 8 Kepatuhan Double Check produk darah

Analisa : dari tabel IAK 8 double check produk darah sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan double check produk darah.

12. IAK 9 Ketepatan Waktu Kelengkapan/Pengembalian Resume Medik Sebelum

Pasien Pulang

10 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Analisa : dari tabel IAK 9 Ketepatan Waktu Kelengkapan/Pengembalian Resume Medik
Sebelum Pasien Pulang belum memenuhi target, dan pada bulan Mei hanya 5 %
pengembalian berkas rekam medis yang tepat waktu.
Tindak Lanjut :
berencana untuk berkoordinasi dengan Komite Medis untuk
sosialisasi kebijakan kelengkapan resume medis sebelum pasien
pulang
melakukan komunikasi dengan Komite Medis dan menyajikan data
hasil indikator mutu di atas pada awal Mei
dapatkan perlunya dilakukan penyajian ketika rapat Komite Medis
yang akan dilaksanakan pada akhir bulan Mei
n inasi dengan komite Medis (Rapat Komdis-PMKP)

13. IAK 10 Angka Kepatuhan Cuci Tangan Perawat

Analisa : dari tabel IAK 10 Angka kepatuhan cuci tangan perawat masih dibawah target,
ada penurunan di bulan April dan Juni 2018.
Tindak Lanjut :
berencana berkoordinasi dengan tim PPI untuk sosialisasi dan
edukasi cuci tangan kepada staf Keperawatan RS
melakukan koordinasi dengan tim PPI pada tengah Juli

11 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 dapatkan rencana pelaksanaan edukasi tiap 3 bulan di staf dan
keluarga
n koordinasi dengan tim PPI dalam pelaksanaan edukasi mulai pada
periode berikutnya

3.2 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

14. ISKP 1.1 Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan benar

Analisa : dari tabel ISKP 1.1 Kepatuhan Identifikasi pasien dengan benar sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan identifikasi pasien.

15. ISKP 1.2 Ketepatan Pemasangan Gelang Identifikasi

Analisa : dari tabel ISKP 1.2 Ketepatan pemasangan gelang identifikasi sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pemasangan gelang sesuai
prosedur.

16. ISKP 2 Verbal Order Ditulis Di Rekam Medis pasien (Metode SBAR)

12 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Analisa : dari tabel ISKP 2 verbal order ditulis di rekam medis (SBAR) masih dibawah
100% pada bulan April dan Mei, sedangkan pada bulan Juni, sudah mencapai
target.
Tindak Lanjut :
Pertahankan hasil SBAR yang selalu naik dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
17. ISKP 3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

Analisa : dari tabel ISKP 3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh farmasi
sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan labeling obat High Alert.
18. ISKP 4 Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam Prosedur Pembedahan

Analisa : dari tabel ISKP 4 angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur
pembedahan sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan time-out sebelum operasi.

13 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 19. ISKP 5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa : dari tabel ISKP 5 angka kepatuhan cuci tangan di bulan April - Juni 2018 masih
dibawah 90%
Tindak Lanjut :
berencana berkoordinasi dengan tim PPI untuk sosialisasi dan
edukasi cuci tangan kepada staf RS
melakukan koordinasi dengan tim PPI pada tengah bulan Mei
dapatkan rencana pelaksanaan edukasi tiap 3 bulan di staf dan
keluarga
n koordinasi dengan tim PPI dalam pelaksanaan edukasi mulai pada
periode berikutnya

20. ISKP 6 Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Ulang

Analisa : dari tabel ISKP 6 pengkajian resiko jatuh ulang mengalami peningkatan dan
sudah di atas target
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pengkajian ulang risiko jatuh.

14 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 3.3 Indikator Area Managemen
21. IAM 1 Kepatuhan Tersedianya Obat/Alkes Emergency saat dibutuhkan

Analisa : dari tabel IAM 1 Kepatuhan Tersedianya Obat/Alkes Emergency saat dibutuhkan
sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan

22. IAM 2 Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden KP

Analisa : dari tabel IAM 2 ketepatan waktu pelaporan insiden KP sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pengumpulan pelaporan insiden
KP.

23. IAM 3 Kepatuhan Penyimpanan Obat High Alert

Analisa : dari tabel IAM 3 kepatuhan penyimpanan obat high alert sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan penyimpanan obat High Alert.

15 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 24. IAM 4 Ketepatan Preventif Maintenance Utility Autoclave

Analisa : dari tabel IAM 4 Ketepatan Preventif Maintenance Utility Autoclave tidak ada
data dari pihak IT
Tindak Lanjut :
berencana untuk berkoordinasi dengan bagian Sarpras RS dalam
penentuan dan perubahan kamus/profil indicator
melakukan koordinasi dengan bagian Sarpras RS pada tengah
bulan Mei
dapatkan hasil rapat koordinasi
n sosialisasikan dan lakukan monitoring pelaksanaan pada periode
triwulan berikutnya

25. IAM 5 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Analisa : dari tabel IAM 5 kepuasan pelanggan rawat inap sudah diatas 90%
Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan capaian.

16 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 26. IAM 6 Harapan dan Kepuasan Staf

Analisa :
Dari tabel IAK 6 belum ada survei harapan dan kepuasan staf tahun 2017

27. IAM 7 Demografi Klinis Pasien Persalinan

Analisa : Dari data demografi yang dilakukan oleh Rekam Medis, didapatkan hasil bahwa
tertinggi pasien yang melakukan persalinan di RSIA NUN Surabaya yaitu 70,83 %
dari wilayah luar Manukan, Simo dan Gresik. Sedangkan daerah Manukan sendiri
pada bulan Maret 2018 sebesar 18,75 %.

17 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 28. IAM 8 Cost Recovery Rate

Analisa : dari tabel CRR bulan April dan Mei 2018 sudah diatas 100%, maka artinya adalah
nilai dalam persen yang menunjukkan seberapa besar kemampuan Rumah sakit
menutup biayanya di bandingkan dengan penerimaan dari retribusi pasien, jadi rumah
sakit mampu menutupi biaya dan sudah mendapatkan keuntungan dari pendapatan
Namun, ada penurunan pada bulan Juni yaitu 93,52%.

29. IAM 9 Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa : dari tabel IAM 9 angka kepatuhan cuci tangan masih dibawah 100%
Tindak Lanjut :
berencana berkoordinasi dengan tim PPI untuk sosialisasi dan
edukasi cuci tangan kepada staf RS
melakukan koordinasi dengan tiim PPI pada tengah bulan Mei
dapatkan rencana pelaksanaan edukasi tiap 3 bulan di staf dan
keluarga
n koordinasi dengan tim PPI dalam pelaksanaan edukasi mulai pada
periode berikutnya

18 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 3.4 Diklat Mutu Pelayanan
A. Pelatihan Internal
o. anggal Judul Pelatihan PIC asaran Peserta

B. Pelatihan Eksternal
o. Judul Pelatihan Tanggal PIC ertifikat

3 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KPRS).

A. Jumlah insiden bulan Januari - Maret berdasarkan Tabel risk grading.
o. Risk Grading Jumlah
. 0
. 6
. g 0
. h 0
6
Grafik 3.1 Jumlah Insiden berdasarkan Risk Grading.

B. Jumlah insiden berdasarkan jenis insiden.

o. Jenis Insiden Jumlah
. Potensi Cidera) 0
. (Nyaris Cidera) 0
. Tidak Cidera) 3
. (Tidak Diharapkan) 3
. ian Sentinel 0
6
Grafik 3.2. Jumlah Insiden berdasarkan Jenis Insiden

C. Jumlah insiden bulan agustus-september berdasarkan tempat insiden

19 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 o. Tempat Insiden Jumlah
IGD 5
RaJal 0
RaNap Dws 1
RaNap Ank 0
IBS 0
Laborat 0
Farmasi 0
Gizi 0
Front Office 0
0 KesLing 0
1 Security 0
2 Back Office 0

Grafik 3.3 Jumlah Insiden berdasarkan Tempat Insiden

20 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 BAB IV
ANALISA & RENCANA TINDAK LANJUT

4.1. Analisa Hasil Kegiatan.

A. Indikator Mutu.
Pada indikator area klinis secara keseluruhan didapatkan hasil yang cukup
baik. Sebagian besar telah mencapai standar/target dan menunjukkan
progres/kemajuan (9 dari 13 indikator), namun ada beberapa indikator yang belum
mencapai target dan bahkan tidak mengalami kenaikan/kemajuan dalam
pencapaian. Hal ini dapat disebabkan berbagai hal, yang akan diuraikan di bawah.
Pada area manajemen, masih ada indikator yang harus ditingkatkan, terdapat dua
indikator yang masih harus ditingkatkan (total 9 indikator). Sedangkan pada
indikator sasaran keselamatan pasien telah cukup baik, tapi masih ada 2 indikator
yang masih harus ditingkatkan (total 7 indikator)
Pada area klinis, tampak yang masih perlu banyak ditingkatkan pada 4
indikator, yaitu pengkajian pasien dengan kehamilan pertama dilahirkan melalui
SC, respon time foto thorax, ketepatan waktu pengembalian rekam medis, dan
kepatuhan cuci tangan perawat. Pada indikator tersebut didapatkan akar masalahnya
adalah kurangnya kesadaran akan pentingnya kelengkapan administratif terhadap
kualitas pelayanan. Kurangnya kesadaran akan pentingnya kelengkapan penulisan
di rekam medis pasien menjadi kendala besar pencapaian indikator ini. Perlunya
pendekatan secara komperehensif kepada DPJP terkait diharapkan dapat
memberikan progres/kemajuan pada kedua indikator di atas. Serta perlu adanya
pesaing dalam pelayanan, agar memunculkan rasa kompetisi dalam memberikan
pelayanan sesuai standar mutu yang diharapkan, terutama area klinis.

21 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Sedangkan untuk indikator Ketepatan waktu foto Thorax masih jauh dari
pencapaian yang diharapkan ≥80%. Hal ini disebabkan masih belum memiliki unit
radiologi di RSIA NUN Surabaya. Sehingga seluruh advis foto Thorax harus
dirujuk ke laboratorium luar. Hal ini menimbulkan permasalahan pada transport
pasien, waktu tanggap jadi tinggi dikarenakan menunggu kondisi bayi stabil
(penghitungan waktu tanggap dimulai dari dokter memberikan advis. Pada bulan
berikutnya perlu ditingkatkan dan diberikan pemahaman kepada tenaga medis agar
pasien yang mendapatkan advis foto Thorax harus mendapatkan terapi dan asuhan
secara komperehensif agar cepat stabil.
Pada area manajemen masih cukup banyak yang belum mencapai
standar/target yang diharapkan, ada yang mengalami tren naik-turun, ada yang
turun. Indikator ketepatan waktu preventive maintenance autoclave yang
mengalami tren penurunan. Hal ini menunjukkan kurangnya kesadaran akan
pentingnya preventive maintenance untuk mencegah kerusakan dan biaya lebih
besar bila terjadi kerusakan di RSIA NUN Surabaya. Faktor yang menunjang hal
tersebut di atas adalah kurangnya tenaga dan masih tingginya beban kerja di unit
Sarpras RS. Sedangkan untuk indikator kepatuhan cuci tangan mengalami
penurunan dan terus turun. Hal ini diakibatkan masih belum aktifnya IPCN
dikarenakan tingginya beban kerja dan masih kurangnya kesadaran akan tugas
IPCN. Pada beberapa indikator area manajemen yang dilakukan pencatatan, telah
cukup baik dan memenuhi target yang diharapkan. Hal ini perlu tetap dipertahankan
dan dilakukan monitoring-evaluasi secara terus-menerus, agar kualitas pelayanan
sarpras rumah sakit tetap terjaga kualitasnya.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien telah cukup berjalan baik, dengan ada
beberapa yang memerlukan perbaikan, yaitu SKP 2 (kepatuhan penulisan verbal
order dalam bentuk SBAR). Selain SKP 2, Kepatuhan cuci tangan, SKP 5 juga
memerlukan peningkatan. Pada indikator kepatuhan verbal order (SKP 2)
mengalami pencapaian dengan tren yang meningkat, tetapi masih cukup jauh dari
standar (100%). Hal ini menunjukkan masih lemahnya kesadaran dan kepatuhan
akan kelengkapan administratif rekam medis yang baik. Hal ini disebabkan
kurangnya kepatuhan DPJP melakukan verifikasi verbal order. Perlu adanya
koordinasi dengan komite Medik RSIA NUN Surabaya agar dapat meningkatkan

22 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 kualitas pelayanan serta kedisiplinan staf medis dalam memberikan pelayanan baik
secara terapeutik dan administratif. Sedangkan untuk SKP 5, kepatuhan cuci
tangan, didapatkan tren yang turun, Hal ini memerlukan seluruh partisipasi
karyawan terutama area medis. Perlu koordinasi antara Komite PPI, Tim Mutu, dan
Divisi Pelayanan Medik untuk meningkatkan pencapaian kepatuhan cuci tangan.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien lainnya telah memenuhi standar,
sehingga perlu dipertahankan pencapaiannya melalui evaluasi dan sosialisasi secara
terus menerus untuk mendapatkan pencapaian yang konstan dan adekuat. Indikator
yang dimaksud adalah Kepatuhan identifikasi pasien, Ketidak tepatan pemasangan
gelang, Kepatuhan time-out operasi, dan Kepatuhan pengkajian resiko jatuh ulang.

B. Insiden Laporan Keselamatan Pasien.

Dari tabel risk grading, didapatkan distribusi insiden (dari 3 insiden)
berdasarkan risk grading : biru (0%), hijau (100%), kuning (0%), merah (0%). Hal
ini menunjukkan distribusi terbanyak pada risk grading hijau, dimana permasalahan
atau insiden dapat diselesaikan pada tingkat unit dan atasan langsung maupun
tingkat Divisi. Hal ini menunjukkan masih perlunya peningkatan manajemen dan
pencegahan resiko di seluruh lapisan karyawan dengan fokus pelatihan pada
manajer di tingkat unit kerja dan divisi.
Dari tabel jumlah insiden berdasarkan jenis insiden, didapatkan distribusi
insiden (dari 16 insiden) berdasarkan jenis insiden : KPC (0%), KNC (0%), KTC
(50%), KTD (50%), Kejadian Sentinel (0%). Hal ini menunjukkan distribusi
terbanyak pada KTC dan KTD, dimana permasalahan atau insiden yang terjadi
telah terpapar kepada pasien. Hal ini mengindikasikan lemahnya barrier (faktor
penghalang) terhadap potensi insiden keselamatan pasien, serta menunjukkan
perlunya penguatan dalam segi prosedur, terutama dalam pemantapan kualitas
internal individu di dalam teamwork dan pengawasan dalam pencegahan terjadinya
insiden. Hal ini tampak dengan proses yang error dapat terpapar kepada pasien. Hal
ini menunjukkan masih perlunya peningkatan manajemen dan pencegahan resiko di
seluruh lapisan karyawan dengan fokus pelatihan oleh manajer di tingkat unit kerja
dan divisi.

23 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 4.2. Rencana Tindak Lanjut
A. Koordinasi tim Mutu dengan Komite Medik dan Instalasi Bedah Sentral, terkait
pencapaian indikator area klinis kepatuhan pengkajian kehamilan pertama dilahirkn
melalui SC, serta kepatuhan pengisian resume medis pasien.
B. Koordinasi antara tim KPRS dan Komite Medik terkait pencapaian indikator SKP 2
dan sosialisasi SKP 2 dengan fokus verifikasi perintah lisan, baik perintah lisan
maupun melalui telepon.
C. Koordinasi antara tim Mutu, tim KPRS, Komite PPI, divisi Yanmed terkait
pencapaian indikator kepatuhan cuci tangan.
D. Pengajuan rekomendasi diadakan ronde Keselamatan Pasien di IGD dan Ranap
Dewasa.

BAB V
KESIMPULAN & SARAN

5.1. Kesimpulan.
A. Pencapaian indikator mutu kunci area klinis telah cukup baik pada bulan
Januari-Maret, dengan sebagian besar telah mencapai standar yang ditetapkan.
B. Indikator mutu kunci area klinis yang menjadi fokus perbaikan :kepatuhan
pengkajian kehamilan pertama dilahirkn melalui SC, serta kepatuhan pengisian
resume medis pasien.
C. Pencapaian indikator mutu kunci area manajemen cukup bagus secara keseluruhan
pada bulan Januari-Maret.
D. Indikator mutu kunci area manajemen yang menjadi fokus perbaikan : ketepatan
waktu preventive maintenance utility.
E. Pencapaian indikator mutu kunci sasaran keselamatan pasien telah cukup baik pada
bulan Januari-Maret, dengan sebagian besar telah mencapai standar yang
ditetapkan.

24 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 F. Indikator mutu kunci sasaran keselamatan pasien yang menjadi fokus perbaikan :
kepatuhan verbal order (SBAR) dan kepatuhan cuci tangan.
G. Distribusi utama/terbesar insiden keselamatan pasien berdasarkan risk grading
adalah risk grading warna hijau.
H. Distribusi utama/terbesar insiden keselamatan pasien berdasarkan jenis insiden
adalah kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian tidak diharapkan (KTD).
I. Distribusi utama/terbesar insiden keselamatan pasien berdasarkan lokasi insiden
adalah unit rawat inap dewasa dan IBS.
5.2. Saran.
A. Perlunya peningkatan pengetahuan dan motivasi internal masing-masing tim mutu
dan tim KPRS.
B. Perlunya peningkatan koordinasi antar komite, divisi, dan unit kerja dalam
menciptakan pelayanan yang berkualitas dan budaya keselamatan pasien.
C. Peningkatan kinerja dan keaktifan Komite Medik RSIA NUN Surabaya.
D. Peningkatan edukasi dan sosialisasi secara komperehensif terhadap pemahaman
budaya keselamatan pasien kepada Pimpinan level Unit Kerja dan Divisi.

BAB VI
PENUTUP

Laporan tiga bulanan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien ini kami susun
agar dapat digunakan sebagai monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSIA NUN Surabaya. Upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika
didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerjasama yang baik dari seluruh unit kerja di
RSIA NUN Surabaya.
Demikian laporan tiga bulanan ini kami susun, saran dan kritik yang membangun sangat
kami hargai. Semoga laporan tiga bulanan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berguna untuk RS dan semoga Tuhan selalu memberkati upaya-upaya yang kita kerjakan.

25 | Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018