CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN

DI RUANG TINDAKAN

Nama :
Tgl Lahir :
No. RM :
Alamat :
Nama Tindakan :
DPJP :

SIGN IN
Ya Tidak
1. Pasien telah dikonfirmasi:
a. Identitas pasien
b. Prosedur
c. Inform consent/ persetujuan tindakan
2. Alat dan obat-obatan sudah dicek lengkap
3. Apakah pasien punya riwayat alergi
4. Adakah kesulitan bernafas
5. Risiko kehilangan darah
6. Apakah foto rongent sudah ditayangkan
TIME OUT
Ya Tidak
1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah mengenal nama dan
perannya
2. Dokter dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal
a. Nama pasien
b. Prosedur
SIGN OUT
Ya Tidak
1. Perawat atau dokter melakukan konfirmasi verbal dengan
tim:
a. Nama prosedur tindakan sudah dicatat
b. Spesimen telah diberi label (nama pasien dan lokasi asal
jaringan)
c. Adakah masalah selama tindakan
2. Dokter dan perawat melakukan review masalah utama yang
harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
pasien selanjutnya

Dokter / perawat

(…………………………)