LEMBAR PENGESAHAN

Telah diperiksa untuk disetujui sebagai Laporan FMEA “Formulir Permintaan Laboratorium
Tidak Lengkap” RSIA NUN Surabaya, pada tanggal 27 Desember 2019

Mengajukan, Menyetujui,

Widyaningrum,Amd.Kep Numbi Mediatmapratia,dr.,M.Kes

Ketua Komite PMKP Direktur RSIA NUN Surabaya

1|LAPORAN FMEA
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya “Laporan FMEA
Formulir Permintaan Laboratorium Tidak Lengkap” RSIA NUN Surabaya telah dapat
diselesaikan.Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus
dipenuhi adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah
sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan “Laporan FMEA Formulir Permintaan Laboratorium Tidak Lengkap” RSIA
NUN Surabaya disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh
direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan
situasi dan kondisi yang ada.
Akhir kata, semoga “Laporan FMEA Formulir Permintaan Laboratorium Tidak
Lengkap” RSIA NUN Surabaya ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagai rujukan bagi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatam pasien di RSIA NUN Surabaya
yang bermuara peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Aamiin.

2|LAPORAN FMEA
 SAMBUTAN KETUA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATA PASIEN
RSIA NUN SURABAYA

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya “Laporan FMEA
Formulir Permintaan Laboratorium Tidak Lengkap” RSIA NUN Surabayatelah dapat
diselesaikan. Laporan ini disusun sebagai implementasi dari Program Kerja Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA NUN Surabayadan berisikan hasil kerja berupa riset
yang dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA NUN Surabayaselama
tahun 2017 ini yang nantinya dapat menjadi acuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit di tahun tahun berikutnya.
Demikianlah sambutan kami, dengan disusunnya “Laporan FMEA Formulir
Permintaan Laboratorium Tidak Lengkap” ini semoga kita dapat meningkatkan mutu
layanan RSIA NUN Surabaya.

Surabaya, 27 Desember 2019

Ketua PMKP RSIA NUN
Surabaya

Widyaningrum,Amd.Kep

3|LAPORAN FMEA
 TIM PENYUSUN

PENASEHAT
Numbi Mediatmapratia, dr.,M.Kes (direktur)
KETUA PMKP
Widyaningrum,AMd.Kep
SEKERTARIS
Nisa Kurnia,S.Gz
KONTRIBUTOR
1. Rizki Khusnul K, AMd.Keb
2. Kartika Indraratna,Amd.Kep
3. Dr. Yolanda
4. Rini Harwati
5. Desty
6. Ummu

4|LAPORAN FMEA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien indentik dengan kualitas pelayanan, dimana semakin baik
kualitas layanan maka keselamatan pasien juga akan semakin baik. Menkes menegaskan,
tujuan utama pengembangan program patient safetydi rumah sakit dan fasyankes lainnya
adalah, menciptakan budaya patient safety; memperbaiki akuntabilitas rumah sakit;
menurunkan angka HAIs dan melakukan pencegahan agar kejadian yang tidak diinginkan
tidak terulang kembali (Menkes, 2011).
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
memenimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akaibat melaksanakan atau tidak melaksnakan suatu tindakan yang seharusnya
diambil (Menkes, 2011).
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensi Cedera (Menkes,
2011).
Insiden KNC pada unit laborat sebanyak : 5 kasus pada bulan juli-november tahun
2016 .Tipe Insiden yang terjadi yaitu : salah identifikasi, salah dokumentasi, hasil laborat
tertukar, salah input data, salah bahan pemeriksaan Untuk menyelesaikan permasalahan
yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi
pencegahan error yaitu Failure Mode Effect Analysis (FMEA).

1.2 TUJUAN
Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
Keamanan rumah sakit.
1.3 MANFAAT
1. Untuk meminimalkan resiko atau potensi resiko yang terjadi
2. Memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman

5|LAPORAN FMEA
 BAB II
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)
A.Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
FMEA adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model kemungkinan adanya kegagalan atau kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan atau kegagalan dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan atau kesalahan dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur.
Tahap-tahap FMEA :
Langkah-langkah Failure Mode Effect Analysis(FMEA), antara lain:
a) Langkah 1 : Mencari proses yang beresiko tinggi dan
b) Langkah 2 : Membentuk Tim
c) Langkah 3 : Menyusun flow-chart pelayanan
d) Langkah 3 : Identifikasi efek kegagalan (failure model)
e) Langkah 4 : Menetapkan tingkat keparahan dan efek kegagalan dengan skoring ( Risk
Priority Number)
f) Langkah 5 : Melakukan Root Cause Analysis (RCA) dan melakukan identifikasi
masalah dengan fishbone.
g) Langkah 6 : Membuat rancangan ulang proses
h) Langkah 7 : Analisa dan Pengujian Proses Baru
i) Langkah 8 : Implementasi dan Monitoring Proses Baru

B. Pembahasan FMEA
1. Langkah 1 : Menetukan Prioritas
Menentukan Prioritas Proses
Berdasarkan rapat Tim PMKP ditetapkan Topik Untuk dibahas adalah Upaya
peningkatan prosedur keamanan terhadap pencegahan penculikan bayi atau bayi pulang tidak
bersama orang tuanya (Bayi Tertukar). Adapun alasan pemilihan topik adalah :
1. Sebagai tindakan Pencegahan terhadap penculikan bayi di RSIA NUN Surabaya.
2. Risiko yg mungkin terjadi akibat kesalahan keamanan di ruang VK dan ruang bayi
utamanya di RSIA NUN Surabaya mengenai prosedur keamanan pasien.
2. FMEA Langkah 2
Membentuk Tim :

6|LAPORAN FMEA
Ketua : Widyaningrum,Amd.Kep (Ka Tim PMKP)
Sekertaris : Nisa Kurnia,S.Gz
Anggota : dr. Yolanda
Rizki Khusnul K,Amd.Keb
Kartika Indraratna,Amd.Kep
Rini Harwati
Ummu
Desty
Menetapkan Tujuan :
Terciptanya budaya ketertiban dalam melakukan pengisian form permintaan pemeriksaan
laboratorium

7|LAPORAN FMEA
SUB PROSES

NO PENULISAN FORM PENGANTARAN FORM PELAYANAN LAB PEMERIKSAAN SAMPLE HASIL PEMERIKSAAN

Petugas lab mencetak hasil

Perawat melakukan Petugas Lab melakukan
pemeriksaan bila hasil
Dokter atau perawat konfirmasi ke petugas LAB identifikasi ke pada pasien Petugas Lab melakukan
1 pemeriksaan lab krits , hasil
melakukan asesmen pasien untuk melakukan dengan mencocokkan form pemeriksaan sample
disampaikan ke dokter atau
pengambilan sample permintaan sample darah
perawat

Perawat mengantarkan px Petugas lab mencetak hasil

Dokter atau perawat Petugas Lab melakukan
ke ruang pengambilan pemeriksaan bila hasil
mengisi formulir identifikasi ke pada pasien Petugas Lab melakukan
2 sampel dengan membawa pemeriksaan lab krits , hasil
pemeriksaan laboratorium dengan mencocokkan form pemeriksaan sample
formulir pemeriksaan disampaikan ke dokter atau
(sesuai indikasi) permintaan sample darah
laboratorium perawat

Perawat melakukan Perawat mengantarkan px Petugas lab mencetak hasil

Petugas Lab melakukan
pengecekan pada formulir ke ruang pengambilan pemeriksaan bila hasil
identifikasi ke pada pasien Petugas Lab melakukan
3 pemeriksaan laboratorium sampel dengan membawa pemeriksaan lab krits , hasil
dengan mencocokkan form pemeriksaan sample
untuk memastikan formulir formulir pemeriksaan disampaikan ke dokter atau
permintaan sample darah
sudah terisi lengkap laboratorium perawat

8|LAPORAN FMEA
3. FMEA Langkah 3 :
Menentukan langkah yang mungkin gagal dan bisa terjadi dengan melihat SPO dan
alur permintaan pemeriksaan laboratoeium .
(Lihat Lampiran 1)
4. FMEA Langkah 4:
Mengidentifikasi efek kegagalan dan menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek
yang terjadi:
(Lihat lampiran 2 )

9|LAPORAN FMEA
 BAB III
PENUTUP
Demikian laporan FMEA Formulir Permintaan Laboratorium Tidak Lengkap di RSIA
NUN Surabaya ini disusun untuk memberikan gambaran tentang FMEA yang ada
berdasarkan hasil pengukuran di RSIA NUN Surabaya tahun 2019. Semoga laporan ini dapat
digunakan sebagai petimbangan dalam menyusun kebijakan terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan di RSIA NUN Surabaya selanjutnya.

10 | L A P O R A N F M E A