FRM 2.

MUBTADI HEALTH CARE

Healing Hands,Caring Hearth
Jalan Ahmad Soebarjo No.10 Blitar 66137 (0342) 802228
Email : mubtadihealthcare@gmail.com www.mubtadihealthcare.co.id

Nama :
FORMULIR ASESSEMENT AWAL No. RM :
Tgl Lahir : Tempelkan barcode identitas pasien jika ada
PASIEN OBSTETRI
Dikirim Oleh* : Datang Sendiri Dokter Bidan Lainnya...............
A. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : tahun
Siklus haid : hari
Lama haid : hari
Teratur Tidak Teratur
Keluhan saat haid : Dismenorhea Spotting Menoraghia Metroraghia
HPHT :
M
Taksiran Persalinan :
e
Usia Kehamilan :
n
3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : kawin belum kawin cerai cerai mati
Jumlah Perkawinan : Istri 1x M 2X 3X
Suami 1X e 2X 3X
Usia Pertama Kawin : tahun n
Lama Perkawinan : tahun
4. Riwayat Kehamilan/Persalinan yang Lalu
G........ P...... A.....

Kehamilan Perkawinan Cara Penolong/ Umur BBL PBL L/P Usia Keadaan
Ke- NO. Persalinan Tempat Hamil Bayi
Persalinan

5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

Tidak menggunakan
Menggunakan, jenis... IUD Implant KB Pil Suntik Ket Waktu :
Kondom MOW Lain-lain.......
Komplikasi dari KB Perdarahan Radang Panggul Lain-lain.......
6. Riwayat Hamil Sekarang
Antenatal Care Tidak Ya, di........
➢ Frekuensi ANC 1x 2x 3x >3x
➢ Imunisasi TT Ya Tidak
➢ Keluhan Saat Hamil
Trimester I :
Trimester II/III :
7. Riwayat Penyakit Pasien:
Pernah dirawat : Tidak Ya, alasan dirawat ........
Perah dioperasi : Tidak Ya, alasan dirawat ............
8. Riwayat Alergi
Tidak Ya Obat.......... Tipe Reaksi:
Makanan :..... Tipe Reaksi:
Lain-lain: ...... Tipe Reaksi:
9. Riwayat Penyakit Keluarga :

10. Riwayat Penyakit Ginekologi

Infertilitas Infeksi Virus PMS endometriosis Myoma Uteri Cysta
Ovarium
Polip cervix Kanker Kandungan
Fluor Albus Gatal Tidak gatal Bau Tidak Bau Warna.............
11. Skala Nyeri
Nyeri kronis, lokasi: durasi:
Nyeri akut lokasi: durasi:
Score Nyeri (0-10) :
Nyeri Hilang, saat:
Minum obat Istirahat Lain-lain
sebutkan...

B. Objektif
I. Pemeriksaan Umum II. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Organ Normal Tidak Normal Keterangan

Kepala
Tekanan : Mata
Darah
THT
Nadi :
Mulut
Suhu : Leher
Dada& payudara
Pernapasan : Jantung
Paru
Keadaan : Baik sedang buruk Perut
Umum
Urogenital
BB: kg TB : cm
Anggota gerak
Status ginekologi
Palpasi (Obstetri) :
Pemeriksaan Penunjang
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Darah : -HB : -Goldar :
Leopold 3 :
-Trombosit : - Leukosit :
Leopold 4 :
Nyeri tekan Obsdbom test Cekungan perut
Urine: -Protein : -Keton :
Masaa tumor :
-Urine Easbatch :
Nyeri tekan : Ya Tidak
CTG :
Periksa Dalam (Obstetri)
Uretra :
USG :
Vulva :
Vagina :
EKG :
Portio :
Pembukaan :
Lain-lain :
Bag. Terendah :
UUK/Sacrum :
Penurunan bagian terendah di : ( HI HI II HI III HI IV )
Ketuban Pecah jam :
Kesimpulan Bishop score: > 6 <6
C. Asessment:

D. Tindakan (Penatalaksanaan) :

*Isi lengkap ...../......./........./ Jam:.......

Isi dengan tanda (v) Tanda tangan*
Dokter Penanggung Jawab

Edisi I, September Tahun 2019

(....................................)