FRM 2.

MUBTADI HEALTH CARE

Healing Hands,Caring Hearth
Jalan Ahmad Soebarjo No.10 Blitar 66137 (0342) 802228
Email : mubtadihealthcare@gmail.com www.mubtadihealthcare.co.id
Diisi oleh Dokter
Jam : Tanggal:
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

Status Perkawinan
No Telepon Hp:
Kebangsaan
Riwayat Alergi

A. ANAMNESA
1. Keluhan utama :

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

3. Riwayat penyakit Sekarang:

4. Riwayat penyakit keluarga:

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :_____________________________________ Skala Nyeri :______________

Kesadaran / GCS :_____________________________________

Tensi Darah / TD :______________mmHg RR :_____x/mnt

Nadi :_______________x//mnt Suhu :_____℃

Thorax : Abd :

Ext : - Atas
Cephal :

- Bawah
C. STATUS LOKALIS

Obticular Dexter Obticular Sinister

VISUS
KOREKSI
SKIASKOPI
BULBUS KOLORIS
PARESE, PARALYSE
SUPERCILIA
PALPEBRA SUPERIOR
PALPEBRA INFERIOR
CONJUNCTIVA
PALPEBRALIS
CONJUNCTIVA FORNICES
CONJUNCTIVA BULBI
SCLERA
CORNEA
CAMERA OCULI ANTERIOR
IRIS
PUPIL
LENSA
FUNDUS REFLEKS
CORPUS VITREUM
TENSIO OCULI
SISTEM CANALIS
LACRIMARIS
LAIN-LAIN

D. DIAGNOSIS PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Radiologi
 3. ECG

4. Lain-lain

E. DIAGNOSIS

F. TERAPI

Ponorogo,__________________________

Tandatangan DPJP

______________________