FRM 2.

9
FRM 2 REV/1

MUBTADI HEALTH CARE

IDENTIFIKASI
Healing Hands,Caring Hearth
Jalan Ahmad Soebarjo No.10 Blitar 66137 (0342) 802228 E BAYI BARU LAHIR
mail : mubtadihealthcare@gmail.com www.mubtadihealthcare.co.id

Nama Ibu Nama Ayah No. RM

Nama Bayi Dokter / Bidan penolong No. RM

Jenis Persalinan Tgl. Lahir Bayi Jam Jenis kelamin

Tanda tangan orang yang menentukan jenis A/S Berat Badan Panjang
kelamin bayi
1. Dokter / Bidan Lingkar Kepala Lingkar Dada

Lingkar Perut Lingkar Lengan Atas Kiri

( ) Cap Kaki Kiri Bayi Cap Kaki Kanan Bayi

2. Perawat Kamar Bersalin

( )
3. Perawat Ruang Bayi

( )

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Sewaktu Pulang Malang, .......................................

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan meyakinkan bahwa
bayi saya tersebut benar anak saya
Saya mengecek nama dan tanggal lahir, serta nomor rekam medis :_______________________________
yang berisi keterangan pengenal yang sesuai.

Tanda Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan Ibu

(.............................................) (.............................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

1. Kontak menyusui dini = Menit

2. Rawat gabung = Penuh / Permil
3. Pemberian ASI = Terus menerus Ya / Tidak
4. Pemberian susu formula = Ya / Tidak
5. Cairan lain = Ya / Tidak
6. Pemberian susu formula = Dot / Pipet