LEMBAR PERSETUJUAN

MENJADI
RESPONDEN
(INFORMED
CONSENT)

Yang bertanda tagan di bawah ini, saya:

Nama :
Umur :
Alamat :
Memberikan persetujuan dan bersedia menjadi responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh Dwi Monica Ansriana sebagai mahasiswa
calon Sarjana Kesehatan Masyarakat dari STIKES Bhakti Husada Mulia
Madiun dengan judul penelitian “ Faktor yang mempengaruhi Inisiasi
Menyusui Dini (IMD) di Kelurahan Nambangan Lor Kecamatan
Manguharjo Kota Madiun”.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak yang lain, dan semua informasi yang telah
dikumpulkan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti.

Peneliti Madiun,…...............2020
Responden

Dwi Monica Ansriana (…...............................)

NIM 201603015
 KUESIONER PERAWATAN PAYUDARA

Petunjuk :

1. Berilah tanda (√) sesuai dengan pilihan anda

2. Semua pernyataan harus dijawab

No. Pernyataan Ya Tidak Skor

(Diisi
oleh
peneliti)
1 Perawatan payudara adalah salah satu cara yang dilakukan agar
ASI keluar dengan lancar
2 Saya rutin melakukan perawatan payudara setelah melahirkan
3 ASI saya keluar lancar setelah melahirkan
4 Saya melakukan perawatan payudara agar puting susu saya lentur
5 Perawatan payudara akan meningkatkan produksi ASI
6 Perawatan payudara yang saya lakukan adalah dengan
membersihkan puting susu sebelum menyusui
7 Perawatan payudara yang saya lakukan adalah dengan
membersihkan puting susu sesudah menyusui
8 Bentuk puting susu saya menonjol sehingga bayi saya mudah
menghisap ASI
9 Saya memijat payudara saya dengan minyak kelapa/ baby oil
10 Saya melakukan pengompresan payudara dengan menggunakan air
hangat atau air dingin
11 Payudara saya akan bengkak dan terasa sakit jika tidak disusui
12 ASI saya keluar sedikit-sedikit
13 ASI saya tidak terlalu lancar jika saya tidak melakukan perawatan
payudara
14 Puting susu saya akan kotor dan berbahaya bagi bayi saya, jika saya tidak
melakukan perawatam payudara
15 Jika saya jarang menyusui anak saya maka, akan terjadi bendungan ASI
pada payudara saya
TOTAL

Aspek Pernyataan Nomor Item Jumlah Item

Perawatan Payudara Mengetahui pengertian 1,2 2
perawatan payudara
Mengetahui manfaat 3,4,5 3
perawatan payudara
Mengetahui prosedur 6,7,8,9,10 5
perawatan payudara
Mengetahui akibat dari 11,12,13,14,15 5
tidak melakukan
perawatan payudarah

KUESIONER INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

 Jawaban Responden
No. Pernyataan
Benar Salah
1. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) adalah proses
menyusu yang pertama kali dilakukan 1 jam setelah
bayi lahir
2. Inisiasi Menyusui Dini dilakukan setelah bayi
dimandikan dan menangis
3. Manfaat Inisiasi Menyusui Dini adalah mengurangi
angka kematian pada bayi
4. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dilakukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi
5. Saat melakukan inisiasi menyusui dini, sebaiknya
suasana dalam keadaan tenang dan nyaman
6. Ruangan yang diharapkan saat melakukan Inisiasi
Menyusui Dini adalah Dingin
7. Tujuan Inisiasi menyusui dini adalah mendekatkan
perasaan ibu dengan bayi
8. Bayi yang tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) akan mudah kedinginan (hipotermia)
9. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dapat menciptakan
suasana yang lebih intim antara ibu dan bayi

KUESIONER TEHNIK MENYUSUI

No Pernyataan Benar Salah

1. Puting lecet dikarenakan sering menyusui
2. Menyusui sesering mungkin dapat memperlancar
produksi ASI
 2 Ibu mulai menyusui dari payudara yang terakhir diisap
bayi
3 Menyusui harus dengan kedua payudara dan
diusahakan sampai terasa kosong
4 Teknik menyusui yang benar merupakan cara
memberikan ASI pada bayi dengan perlekatan yang
optimal
5 Langkah yang harus dilakukan ibu sebelum menyusui
yaitu mencari posisi yang nyaman untuk menyusui
6 Mengoleskan ASI pada putting sebelum menyusui
dapat mencegah putting lecet
7. Posisi yang benar pada posisi menyusui duduk adalah
punggung bersandar
8. Saat menyusui lengan ibu menopang kepala, leher, dan
seluruh badan bayi (berada dalam garis lurus)
9. Cara merangsang bayi untuk membuka mulut dengan
menyentuh pipi dengan putting susu/ Menyentuh sisi
mulut bayi
10. Cara menyusui yang benar adalah sebagian besar
putting dan areola masuk kedalam mulut bayi,
terutama areola bagian bawah masuk semua
11. Bayi tampak tenang merupakan tanda bayi kecukupan
ASI
12. Jari kelingking di masukkan kemulut bayi melalui
sudut/dagu bayi ditekan kebawah merupakan cara
melepas isapan bayi
13. Tubuh bayi dalam posisi tegak lurus, dagu bayi menyandar
pada bahu ibu, lalu tepuk punggung
perlahan merupakan cara menyendawakan bayi.
14. Tujuan dari menyendawakan untuk mengeluarkan
udara dalam lambung agar bayi tidak muntah

KUESIONER PENGETAHUAN IBU

Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan mengisi tempat

kosong yang tersedia dengan memberi tanda cek (˅)

No. Pernyataan Benar Salah

1. Jumlah produksi ASI yang dihasilkan ibu akan cukup
memenuhi kebutuhan bayi hingga berusia 2 tahun jika
diberikan ASI eksklusif
2. Menyusui dapat mengurangi resiko pendarahan pasca
persalinan
3. ASI dapat meningkatkan sistem kekebalan tubuh bayi
sehingga bayi jarang sakit
4. ASI dapat diberikan kepada bayi setiap bayi meminta
atau minimal 8 kali sehari
5. Makanan yang ibu konsumsi memiliki pengaruh terhadap
produksi ASI
6. Ibu yang banyak mengonsumsi makanan bergizi dan
cairan yang cukup akan memperlancar ASInya

7. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan air

adalah zat-zat yang harus dikonsumsi ibu secara cukup
selama menyusui
8. Menyusui bayi sesering mungkin dan secara langsung
dapat meningkatkan jumlah produksi ASI

9. Memijat payudara secara lembut dan rutin akan

melancarkan produksi ASI
10. Perawatan payudara dilakukan bertujuan untuk dapat
menghasilkan produksi ASI yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan bayi
11. Kondisi stress dan kelelahan akan menyebabkan ASI tidak
lancar
12. Ibu yang tetap menyusui anaknya, mengonsumsi makanan
bergizi serta minum air putih yang cukup akan membantu
meningkatkan produksi ASI

13. Ibu menyusui tidak diperbolehkan mengonsumsi alcohol

karena akan menghambat produksi ASI sehingga ASI
tidak lancar
14. Ibu menyusui tidak diperbolehkan merokok karena akan
menghambat produksi ASI sehingga ASI tidak lancar

15. Ibu menyusui tidak boleh sembarangan dalam meminum

obat karena akan sangat mempengaruhi ASI yang
dihasilkannya
16. Bayi yang mendapatkan ASI secara cukup memiliki berat
dan tinggi badan yang normal dan sesuai dengan usia
pertumbuhan
17. Tanda bahwa produksi ASI cukup adalah sebelum
disusukan payudara terasa tegang dan setelah disusukan
payudara terasa lunak
18. Tanda produksi ASI kurang dapat diketahui dari bayi yaitu
kencing bayi sedikit dan kurang dari 6 kali sehari, warna
gelap dan berbau tajam
19. Tanda bayi mendapatkan ASI yang cukup adalah bayi
tertidur tenang setelah menyusu

20. Posisi menyusui yang benar adalah badan bayi menempel

pada perut ibu, kepala bayi terletak dilengkung siku ibu
 mulut bayi terbuka lebar hingga mencapai bagian aerola
payudara ibu
21 Cara menyusui yang benar adalah dengan menyusui pada
salah satu payudara terlebih dahulu sampai terasa kosong
baru pindah ke payudara yang lain

Aspek Pernyataan Nomor item Jumlah item

Pengetahuan Mengetahui tingkat pengetahuan ibu mengenai 1,5,7,11,13,14, 7
hal yang dapat mempengaruhi produksi ASI 15

Mengetahui tingkat pengetahuan ibu mengenai 2,3 2

manfaat ASI bagi bayi dan Ibu
Mengtahui tingkat pengetahuan Ibu mengenai 4 1
frekuensi menyusui dalam sehari
Mengetahui tingkat pengatahuan Ibu mengenai 6,8,9,10,12 5
hal-hal yang dapat meningkatkan produksi ASI

Mengatahui tingkat pengetahuan ibu mengenai 16,17,18,19 4

tanda-tanda cukup atau tidaknya produksi ASI
Mengetahui tingkat pengetahuan ibu mengenai 20 1
posisi menyusui yang benar
Mengetahui tingkat pengetahuan ibu mengenai 21 1
cara menyusui yang benar
 KUESIONER MINAT MENYUSUI IBU

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan mengisi tempat kosong yang tersedia dengan
member tanda cek (√)
Ya : diberi Skor 1
Tidak : diberi Skor 0

No Pernyataan Ya Tidak Nilai

1. Saya akan memberikan ASI sebelum bayi saya

kelaparan

2. Saya akan memberikan ASI dengan

mencukupi gizi saya agar ASI saya tetap lancar
sampai bayi berusia 6 bulan
3. Saya akan tidak memberikan
susu formula sampai bayi berusia 6 bulan

4. Saya akan memberikan makanan

tambahan lain (pisang, roti, dll) sebelum bayi
berusia 6 bulan agar bayi
tidak rewel dan lebih kenyang

Aspek Pernyataan Nomor Item Jumlah Item

Perawatan Payudara Mengetahui pengertian 1,2 2
perawatan payudara
Mengetahui manfaat 3,4,5 3
perawatan payudara
Mengetahui prosedur 6,7,8,9,10 5
perawatan payudara
Mengetahui akibat dari 11,12,13,14,15 5
tidak melakukan
perawatan payudarah
 Skor

Pertanyaan didalam kuisioner ini dalam bentuk pernyataan dengan pilihan jawaban benar dan salah yang berjumlah 15 item.Jika
jawaban ya diberi nilai 1 dan jika jawaban tidak diberi nilai 0.
Skor maksimal: 15
Skor minimal: 0
Kriteria hasil:
Pengetahuan Kurang = 0-5 Pengetahuan Cukup = 6-10 Pengetahuan Baik = 11-15

Pertanyaan didalam kuisioner ini dalam bentuk pernyataan dengan pilihan jawaban benar dan salah yang berjumlah 21 item.Jika
jawaban benar diberi nilai 1 dan jika jawaban salah diberi nilai 0.
Skor maksimal: 21
Skor minimal: 0
Kriteria hasil:
Pengetahuan Kurang = 0-7 Pengetahuan Cukup = 8-14 Pengetahuan Baik = 15-21