Lampiran 1.

Lembar Permohonan menjadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Ibu responden
Di Desa Sumberejo.

Saya Kesi Arnitian Program Studi D-III Kebidanan Poltekkes Wira

Husada Nusantara Malang melakukan penelitian “Pengaruh Pemberian Air
Rebusan Daun Kelor Terhadap Kelancaran Produksi ASI Pada Ibu Menyusui”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya “Pengaruh
Pemberian Air Rebusan Daun Kelor Terhadap Kelancaran Produksi ASI Pada
Ibu Menyusui”.
Untuk kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Data yang didapat dari ibu akan dijamin
kerahasiaannya.
Demikian atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

(Kesi Arnitian)

38
Lampiran 2. Lembar Persetujuan sebagai peserta Responden

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tanggal :
Setelah membaca dan mendapat penjelasan dari pihak peneliti, saya
mengerti dan memahami sepenuhnya apa yang dimaksud dan diminta dalam
penelitian ini, maka dengan ini saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh :
Nama Peneliti : Kesi Arnitian
Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun Kelor
Terhadap Kelancaran Produksi ASI Pada Ibu
Menyusui
Lokasi : Desa Sumberejo.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sepenuh hati
saya serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Semoga informasi yang diberikan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Maret 2022

Responden Peneliti

( ) (Kesi Arnitian)

39
Lampiran 3. Lembar Kuesioner

DAFTAR PERTANYAAN

Mohon dengan hormat responden untuk menjawab pertanyaan dengan

cara mengisi salah satu jawaban yang saudari anggap sesuai, tidak ada jawaban
yang salah, semua benar. Untuk itu diharapkan memberikan jawaban yang
sejujurnya, guna mendukung penelitian ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya serta kesediaan saudari dalam
menjawab kuesioner ini,saya ucapkan terimakasih.
Kuesioner Penelitian
Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun Kelor Terhadap Kelancaran
Produksi ASI Pada Ibu Menyusui Di Desa Sumberejo.

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Bacalah pernyataan / pertanyaan dibawah ini dengan baik.
2. Beri tanda silang (X) pada jawaban yang diberikan.
3. Jawablah dengan sejujurnya, karena jawaban anda sangat
mempengaruhi hasil penelitian kami ini.

Daftar pertanyaan Responden

A.Data Umum
1. No Responden :
2. Nama Responden :
3. Umur :
4. Alamat :

B.Data Khusus
Variabel yang diamati
1. Bagaimana warna ASI yang dikeluarkan ibu?
a. Kekuningan
b. Putih
c. Putih Bening
2. Bagaimana frekuensi ASI Ibu?

40
 a. Kental
b. Agak kental
c. Encer
3. Bagaimana frekuensi menyusu bayi?
a. Setiap 1 jam sekali
b. Setiap 2 jam sekali
c. Setiap 3 jam sekali
4. Berapa lama bayi menyusu?
a. > 30 menit
b. 15 – 30 menit
c. < 15 menit
B. DATA PENUNJANG
5. Berapa kali bayi menyusu selama sehari?
a. 8x sehari
b. 10x sehari
c. 12x sehari
6. Berapa kali bayi BAB selama sehari?
a. 1x sehari
b. 2x sehari
c. 3x sehari
7. Ibu sehari makan berapa kali ?
a. 3x sehari
b. 4x sehari
c. 5x sehari

41
LAMPIRAN 4. LEMBAR OBSERVASI PRETEST

LEMBAR OBSERVASI KELOMPOK KONTROL ( PRETEST)

PRODUKSI ASI

NAMA :

USIA :

Tanggal BAK BAB Menyusu Tidur BB

42
LAMPIRAN 5. LEMBAR OBSERVASI PRETEST

LEMBAR OBSERVASI KELOMPOK PERLAKUAN (PRETEST)

PRODUKSI ASI

NAMA :

USIA :

Tanggal BAK BAB Menyusu Tidur BB

LAMPIRAN 6. LEMBAR OBSERVASI POSTEST

43
 LEMBAR OBSERVASI KELOMPOK KONTROL ( POSTEST)

PRODUKSI ASI

NAMA :

USIA :

Tanggal BAK BAB Menyusu Tidur BB

LAMPIRAN 7. LEMBAR OBSERVASI POSTEST

44
 LEMBAR OBSERVASI KELOMPOK PERLAKUAN (PRETEST)

PRODUKSI ASI

NAMA :

USIA :

Tanggal BAK BAB Menyusu Tidur BB

45