Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Tempat
Dengan Hormat,

Saya Mahasiswa Program Studi Kebidanan (S1) dan Pendidikan Profesi

Bidan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Medistra Indonesia, bermaksud untuk
melaksanakan penelitian dengan Judul “ Pengaruh Kompres Bantal Hangat
Dalam Mengatasi Nyeri Haid Dismenore Pada Siswi SMAN 23 Tangerang
Banten”.
Saya mengharap partisipasi anda dalam penelitian yang saya lakukan, saya
menjamin kerahasiaan dan identitas anda. Informasi yang anda berikan hanya
semata–mata digunakan untuk pengembangan Ilmu Kebidanan dan tidak
digunakan untuk maksud lain.
Apabila anda bersedia menjadi responden, anda mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Atas perhatian dan
kesediaannya anda saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 2023

Peneliti

Istikoma
Lampiran 2

SURAT KESANGGUPAN MENJADI RESPONDEN

(Inform Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Tingkat/Semester :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mendapatkan penjelasan

mengenai penelitian yang dilakukan dan saya menyatakan dengan sadar bersedia
menjadi responden dalam penelitian “Pengaruh Kompres Bantal Hangat
Dalam Mengatasi Nyeri Haid Dismenore Pada Siswi SMAN 23 Tangerang
Banten”. Yang dilakukan oleh :

Nama : Istikoma
NPM : 22.156.04.12.059
Institusi Program Studi Kebidanan (S1) dan Pendidikan Profesi
Pendidikan : Bidan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Medistra
Indonesia.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dan sukarela tanpa adanya
paksaan dari peneliti.
Tangerang,………2023

(Responden)
Lampiran 3

FLOUR ALBUS QUESTIONNAIRE

JUDUL PENELITIAN : “Pengaruh Kompres Bantal Hangat Dalam

Mengatasi Nyeri Haid Dismenore Pada Siswi
SMAN 23 Tangerang Banten”.
PENELITI : Istikoma

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Tulislah identitas anda

2. Bacalah setiap pertanyaan dengan jelas dan hubungkan dengan kondisi
aktifitas keseharian anda
3. Jawaban anda tidak akan mempengaruhi nilai prestasi belajar anda
4. Tanyakan jika ada hal yang kurang jelas atau kurang mengerti
5. Beri tanda ceklis () pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan
jawaban anda yang diyakini benar adanya.

Isi kolom dengan kriteria sebagai berikut:

6. Ya (Y)
7. Tidak (T)

DATA KARAKTERISTIK

Isilah dan berikan jawaban pada tempat yang telah disediakan sesuai jenis
pertanyaan!

1. Nama (Inisial) :
2. Umur :
3. Tingkat/semester :
 KUESIONER FLOUR ALBUS
Sumber:Nurhayati,(2015)

Petunjuk Pengisian:

1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan sebelum memutuskan jawaban.

2. Berilah tanda checklist pada jawaban yang anda ganggap paling benar
pada kolom yang telah disediakan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Flour Albus terjadi pada hari-hari biasa (setiap hari)
2. Cairan yang keluar dari vagina berwarna bening dan
encer
3. Flour Albus yang keluar menyiksakan bercak
(kekuningan) pada celana dalam
4. Terasa gatal dan iritasi (kemerahan) di daerah
kewanitaan
5. Keputihan berbau tidak sedap seperti bau ikan busuk

6. Jumlah cairan yang keluar sedikit dan tidak mewarnai

celana dalam
7. Cairan yang keluar tidak berbau dan tidak gatal

8. Jumlah cairan yang keluar dari vagina banyak dan kental

9. Keluar cairan yang berlebihan dari vagina menjelang dan

sesudah menstruasi
10 Cairan yang keluar berwarna seperti susu, kuning,
kehijauan bahkan bercampur darah
Keterangan setiap pernyataan terdiri 2:
1. Skor 0 : Tidak (T)
2. Skor 1 : Ya (Y)

Klasifikasi Flour Albus :

1. Tidak Mengalami Flour Albus : Skor <6
2. Mengalami Flour Albus : Skor ≥6
 Lembar Observasi Flour Albus
Sumber:Nurhayati,(2015)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pada saat keputihan kadang disertai rasa
gatal pada bagian vagina ?
2 Apakah cairan yang keluar berwarna jernih?
3 Apakah pada saat keputihan sering mengeluarkan
cairan ?
4 Apakah pada saat keputihan Anda mengalami nyeri
saat buang air kecil (BAK) dan buang air kecil (BAB?
5 Apakah cairan yang keluar dari vagina Anda berbau
tidak sedap ?
6 Apakah cairan yang keluar dari vagina Anda berbau
amis seperti bau Ikan ?
7 Apakah cairan yang keluar sangat kental ?
8 Apakah cairan yang keluar berwarna keabu – abuan ?
9 Apakah cairan yang keluar berwarna pekat susu ?
10 Apakah pada saat mengalami keputihan menimbulkan
iritasi (kemerahan) di sekitar vagina Anda ?
Lampiran 4

SOP PENGGUNAAN PEBALUT

HERBAL
Pelaksana perlakuan (intervensi)

Pemberi Informasi

Penerima Informasi dan

pemberi persetujuan
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1. Perlakuan (intervensi) Pemakaian pembalut herbal

2. Tata Laksana Pengambilan sampel Flour

Albus. Selanjutnya, pemakaian
pembalut herbal selama Flour
Albus/menstruasi pada bulan
pertama dan dilakukan
pengambilan sampel Flour
Albus pagi hari pasca Flour
Albus/menstruasi, bulan
selanjutnya diganti dengan
pemakaian pembalut non herbal
dan sebaliknya. Setelah itu,
dilakukan pengambilan sampel
Flour Albus pagi hari pasca
Flour Albus/menstruasi kembali
pada hari 1,2, dan 3.
3. Tingkat Keamanan Aman digunakan oleh
wanita dewasa
4. Tata Cara Pembalut herbal digunakan
sepanjang masa Flour Albus
 dan menstruasi
5. Tujuan Menyerap Flour Albus, darah
haid dan sebagai antiseptik