RM-RI 1.

11

KETERANGAN PASIEN PULANG

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
Selaku diri sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / kerabat dari pasien.
Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan / pengobatan
(keduannya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri dengan
alasan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saya telah mendapat penjelasan tentang :
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersediannya alternatif pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari
keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Juwana, ………………………
Tanda tangan pasien / keluarga Tanda tangan saksi

( ………………………...) ( ………………………...)