IRHAMNA
Jl. Raya Terusan No.1 Telp. (0234) 273458 Sindang Indramayu 45224
Email : office@rsia-irhamna.com Website : rsia-irhamna.com
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Pasien tersebut diatas telah menjalani pemeriksaan di : IGD / POLI ANAK / POLI IBU RSIA “IRHAMNA” pada
hari : ………………… tanggal : …………………… dan pasien tersebut membutuhkan istirahat sakit selama
…………………… hari terhitung mulai tanggal …………………… s/d. tanggal ……………………
Indramayu, ……………………….20….
Dokter,
(……………………………………)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)
IRHAMNA
Jl. Raya Terusan No.1 Telp. (0234) 273458 Sindang Indramayu 45224
Email : office@rsia-irhamna.com Website : rsia-irhamna.com
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Pasien tersebut diatas telah menjalani pemeriksaan di : IGD / POLI ANAK / POLI IBU RSIA “IRHAMNA” pada
hari : ………………… tanggal : …………………… dan pasien tersebut membutuhkan istirahat sakit selama
…………………… hari terhitung mulai tanggal …………………… s/d. tanggal ……………………
Indramayu, ……………………….20….
Dokter,
(……………………………………)